Этиопатогенез и возможности малоинвазивной диагностики хронических диффузных заболеваний печени: обзор литературы

Аннотация. Этиологическими факторами хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) наиболее часто являются алкогольная болезнь печени, хронические вирусные гепатиты и неалкогольная жировая болезнь печени. Основной путь прогрессирования ХДЗП от гепатита до цирроза, приводящего к ее повреждению, – процессы активации фибро- и стеатогенеза. Для определения прогноза развития и выбора оптимальной тактики лечения ХДЗП вне зависимости от этиологии необходима точная оценка стадии стеатоза/фиброза/цирроза печени. В обзоре освещены этиология, патогенез развития и прогрессирования ХДЗП, методы малоинвазивной диагностики, основанные на определении прямых и непрямых сывороточных маркеров в комбинации с биометрическими параметрами. Оптимизация известных и создание новых подходов к диагностике заболеваний печени дает возможность своевременно проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику их прогрессирования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) во всем мире страдают до 1,5 млрд человек, вследствие чего они входят в первую пятерку причин смертности в экономически развитых странах. К основным этиологическим факторам в структуре патологии печени относятся инфекции вирусами гепатита, злоупотребление алкоголем и жировая болезнь печени. В Бюллетене Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2020) указано, что у 20–30% людей, зараженных вирусом гепатита B, в случае развития хронической инфекции заболевание приводит к циррозу и/или раку печени [1]. В свою очередь, после первичного инфицирования вирусом гепатита С у 80% больных происходит хронизация заболевания; при этом также в 80% случаев наблюдается медленное, а в 20% – быстрое его прогрессирование с развитием цирроза печени (ЦП) [2].

Не менее актуальна и проблема алкоголь-ассоциированных заболеваний печени. Официальная заболеваемость алкоголизмом в 2017 г. в России составила 1304,6 тыс. человек. Алкогольная болезнь печени (АБП) возникает у 60–100% лиц, злоупотребляющих алкоголем, и практически у каждого больного, страдающего алкоголизмом. ЦП развивается в среднем через 10–20 лет злоупотребления алкоголем. Доля алкоголя в этиологической структуре ЦП и рака печени в России составляет 45 и 50% соответственно [3].

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время является самым частым хроническим заболеванием печени в мире, поражающим до 30% людей в мире. Ее распространенность достигает более 40% среди населения экономически развитых стран и занимает первое место в структуре гепатопатологий (71,6%). В России, согласно многоцентровому исследованию DIREG2, у пациентов амбулаторного профиля распространенность НАЖБП составляет 37,3% [4–6].

По данным ВОЗ, ЦП в 2015 г. страдали около 2,8 млн человек, умерли от этого заболевания 1,3 млн. Среди этих смертей алкоголь был причиной в 348 000 случаев, хронический гепатит C (ХГС) – в 326 000, а хронический гепатит B (ХГВ) – в 371 000 [7]. Ежегодно примерно 1 млн смертей происходит вследствие осложнений цирроза, что делает его 11-й по частоте причиной смерти в мире, несмотря на активную трансплантацию печени в развитых странах. В России ЦП – шестая по частоте причина смерти. Согласно мировой статистике, 50% пациентов с ЦП умирают в течение 5 лет после начала развития болезни [8].

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Основной путь прогрессирования ХДЗП вне зависимости от этиологии – это процесс активации фиброгенеза. Повреждение паренхимы печени влечет за собой развитие последовательных морфологических стадий — фиброза (в том числе ассоциированного со стеатозом и стеатогепатитом), ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы. Фиброз служит показателем, отражающим темпы развития хронических диффузных поражений печени, и позволяющим определить стадию заболевания [9]. Прогрессирование фиброза печени обусловлено рядом морфологических реакций печени на ее повреждение, таких как некроз, воспаление, апоптоз, стеатоз, гемохроматоз, тромбоз, неоангио­генез, патологическая регенерация, а также пролиферация, дифференцировка, миграция гепатоцитов и собственно фиброзные изменения. После острого повреждения (например, при инфекции гепатотропными вирусами и др.) клетки паренхимы регенерируют и замещают некротизированные или подвергшиеся апоптозу гепатоциты. Этот процесс ассоциируется с воспалительным ответом и ограниченным накоплением белков экстрацеллюлярного матрикса. В случае персистенции повреждающего фактора регенерация замедляется и гепатоциты замещаются избыточным количеством белков экстрацеллюлярного матрикса, включая фибриллярный коллаген. По мере прогрессирования заболевания печени наблюдается трансформация коллагеновых волокон в мостовидный фиброз и в конечном итоге развитие ЦП [10, 11].

Особенности патогенеза (рис.) фиброза печени связаны, особенно на ранних этапах развития, с этиологией ХДЗП [11–15]. Он включает следующие звенья.

1. Повреждение гепатоцитов под действием этио­логического фактора, усугубляемое эндогенной интоксикацией (алкоголь и др.) и приводящее к некрозам гепатоцитов и воспалению.

2. Воспаление (гистологически – лейкоцитарная инфильтрация) – выработка поврежденными клетками провоспалительных цитокинов.

3. Оксидантный стресс при воздействии этиологического фактора ведет к активации перекисного окисления липидов, белков, нуклеиновых кислот и повреждению мембран и органелл гепатоцитов.

4. Эндотелиальная дисфункция при воздействии этиологического фактора вызывает дисбаланс между вазоактивными соединениями – оксидом азота и эндотелином, нарушает кровоснабжение па...

И.А. Булатова, А.П. Щекотова, С.В. Падучева, И.Л. Гуляева, А.А. Соболь