Эволюция оперативного лечения ДГПЖ: от ТУР- к эндоскопической энуклеации

Задачи, которые сегодняшнее время ставит перед врачом, выбирающим оперативное лечение ДГПЖ, заключаются в возможности выполнения оперативных вмешательств у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями (у принимающих антикоагулянты, имеющих искусственный водитель ритма или металлические протезы и т.д.), снижении травматического воздействия на ткань простаты и перипростатические структуры, снижение частоты и интенсивности интра- и послеоперационных кровотечений, а также частоты послеоперационных осложнений (обструктивных, ирритативных, сексуальных и др.), уменьшение сроков послеоперационной реабилитации. В рамках образовательной программы, инициированной Российским обществом урологов, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Алексей Георгиевич Мартов предложил рассмотреть тему оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) с точки зрения ее эволюции.

Варианты оперативных вмешательств при ДГПЖ

«Основные показания к оперативному лечению хорошо известны современным урологам, – сказал лектор. – Но наиболее частыми среди них являются симптомы нижних мочевых путей (СНМП), резистентные к консервативной терапии. Среди более редких показаний рецидивные инфекции мочевыводящих путей и рецидивная гематурия. Что касается абсолютных показаний к операции, то среди них следует отметить наличие дивертикулов, камней мочевого пузыря и цистостом, а также факты острой задержки мочеиспускания, дилатации верхних мочевых путей и хронической почечной недостаточности. Именно с учетом этих показаний современному урологу следует рассматривать лечебный алгоритм у больных с ДГПЖ при наличии показаний к оперативному лечению».

Профессор А.Г. Мартов обратил внимание коллег на наличие большого числа пациентов с высоким операционным риском. «При наличии такого риска следует рассмотреть один вариант лечебного алгоритма, при его отсутствии – совсем другой. Если у больного присутствует высокий послеоперационный риск, необходимо понять, возможно ли проведение операции в условиях анестезии, – пояснил лектор. – Если это невозможно, врачу следует применить минимально инвазивные методы (микроволновую термотерапию – ТУМТ или игольчатую аблацию – ТУИА) или поставить простатический стент. Если вмешательство в условиях анестезии возможно, хирург может рассмотреть другие варианты, к примеру, прекратить гипокоагуляционную терапию и затем, в зависимости от объема предстательной железы (ПЖ), применить эндоскопические способы лечения. При ПЖ объемом 30–80 мл – трансуретральную резекцию (ТУРП), инцизию ПЖ (ТУИП), лазерную энуклеацию (HoLEP), лазерную вапоризацию (TUNA); при ПЖ объемом более 80 мл – HoLEP, ТУРП, открытую простатэктомию (TUNA). В том случае, если отменить гипокоагуляционную терапию невозможно, следует выбрать для вмешательства либо лазерную энуклеацию, либо лазерную вапоризацию, поскольку оба эти метода меньше, чем другие вмешательства, влияют на проблемы, связанные с кровотечением».

Говоря о проблемах, связанных с трансуретральной эндоскопической хирургией ДГПЖ, лектор подчеркнул, что их следует рассматривать в плоскости инноваций в области эндоскопической электрохирургии и лазерной эндохирургии. Также он отметил, что ТУРП на сегодня остается «золотым стандартом» в лечении ДГПЖ, поскольку такое вмешательство позволяет эффективно устранить симптомы заболевания, добиться быстрого наступления эффекта с низким уровнем осложнений, и наличием у врачей большого опыта его применения. В качестве подтверждения вышесказанного профессор А.Г. Мартов привел данные мета-анализа 26 исследований, проведенного М. Marszalek в 2009 г.: «В ответ на проведение стандартной ТУР у пациентов происходило значительное снижение баллов по шкале IPSS и увеличение скорости мочеиспускания».

Далее Алексей Георгиевич сообщил о том, что современные возможности трансуретральной хирургии ДГПЖ за последнее время значительно «выросли». В первую очередь это связано с тем, что в руках хирурга теперь есть достижения научно-технического прогресса – высокоразрешающая оптика, новые высокомощные генераторы, вапортроды и режущие петли, ротационные резектоскопы, не травмирующие слизистую, видео-ТУР, деваскуляризирующие методики, проведение ТУР на фоне низкого давления. Применение этих достижений позволяет сократить время операции, уменьшить количество осложнений и расширить показания к ТУРП. При этом основным достижением современных трансуретральных вмешательств А.Г. Мартов назвал создание биполярной хирургии.

Монополярная и биполярная ТУРП: различия и преимущества

«Еще вчера хирурги работали в сложных и неудобных условиях, долго сохраняя вынужденную позу, в результате чего возникали проблемы с позвоночником и шеей, – напом...