Эволюция развития нервосберегающей радикальной гистерэктомии: исторический экскурс и технические особенности

Расширенная радикальная гистерэктомия (РАГ) является одним из стандартных методов лечения рака шейки матки (РШМ) IА2–IIА стадии (FIGO). У пациентов после РАГ могут развиваться осложнения, связанные с нарушением вегетативной иннервации органов малого таза. Дисфункция мочевого пузыря, прямой кишки является частым осложнением после стандартной радикальной гистерэктомии и может существенно повлиять на качество жизни больных. Нервосберегающая РАГ (НРГ) представляет собой модифицированную РАГ, разработанную для сохранения тазовых вегетативных нервов без существенного влияния на радикальность операции. Применение НРГ первоначально было ограничено из-за сложностей, связанных с определением анатомических структур и отсутствия данных об онкологической безопасности нервосберегающих операций. Сложная анатомия вегетативных нервных сплетений малого таза представляет собой достаточную проблему для хирурга, так как требует полноценных знаний анатомии малого таза, особенностей иннервации и кровоснабжения шейки матки, влагалища, параметральной клетчатки, а также практических навыков в отношении визуализации и выделения данных анатомических структур. Знание топографической анатомии малого таза, четкая визуализация всех анатомических областей являются единственным способом сохранить такие важные структуры, как внутренние нервы таза, тазовые чревные нервы, гипогастральные нервы, а также, ветви, отходящие от нижнего гипогастрального сплетения, которые иннервируют мочевой пузырь.
Заключение: НРГ позволяет сохранить качество жизни больных РШМ; однако малоинвазивная хирургия в отношении РШМ снижает безрецидивную выживаемость, несмотря на уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений и дней пребывания в стационаре. Тем не менее, в мире продолжают изучать роль лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии в лечении раннего РШМ, определяются категории пациенток, которым возможно выполнить эндоскопические операции без отрицательного влияния на их выживаемость.

Вклад авторов: Дымова А.В. – изучение литературы и сбор данных, анализ литературы, написание текста;
Давыдова И.Ю. – постановка проблемы, разработка концепции статьи, критический анализ литературы; Валиев Р.К., Нурбердыев М.Б., Иванова Л.Б. – разработка концепции статьи, критический анализ литературы; Логинова Е.А., Тизилова Е.А., Сарыев М.Н. – формирование выводов исследования, анализ литературы.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Источник финансирования данной работы отсутствует.
Для цитирования: Дымова А.В., Давыдова И.Ю., Валиев Р.К., Нурбердыев М.Б., Иванова Л.Б, Сарыев М.Н., Логинова Е.А., Тизилова Е.А. Эволюция развития нервосберегающей радикальной гистерэктомии:
исторический экскурс и технические особенности.
Акушерство и гинекология. 2023; 3: 14-20
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.258

Гистерэктомия – тип операции, который наиболее часто выполняется в гинекологии [1]. Ежегодно примерно 500 000 женщин в Соединенных Штатах и около 800 000 женщин в Европе подвергаются гистерэктомии по поводу эндометриоза, миомы матки, а также злокачественных заболеваний репродуктивной системы, таких как рак шейки матки (РШМ) и рак эндометрия [1, 2].

Выбор хирургического доступа зависит от вида заболевания, степени его распространения, квалификации и опыта хирурга, оснащенности клиники. Гистерэктомия лапаротомным доступом широко применяется в гинекологической практике, но такая операция может приводить к ряду осложнений и быть в определенных случаях противопоказанной. Стремительное развитие современной науки способствовало разработке и внедрению в клиническую практику малоинвазивных методов хирургических вмешательств, таких как лапароскопическая (ЛСГ) и робот-ассистированная гистерэктомия (РАГ). Малоинвазивные методики позволяют проводить операции даже у пациентов с противопоказаниями к стандартным операциям [1, 3, 4]. Многочисленные обзоры и метаанализы пришли к выводу, что ЛСГ и РАГ позволяют добиться снижения числа послеоперационных осложнений, а также избежать осложнений, связанных с ранением жизненно важных структур, таких, как мочевой пузырь, прямая кишка и сосудисто-нервный пучок.

Преимуществом использования лапароскопических и робот-ассистированных операций является минимальное повреждение тканей, снижение частоты развития интра- и послеоперационных осложнений, быстрая послеоперационная реабилитация больных. В 2005 г. впервые в мире была выполнена гистерэктомия при помощи роботизированной системы daVinci, одобренная FDA (Food and Drug Administration) [5], которая спустя 5 лет уже составляла 10% всех выполняемых гистерэктомий [6]. В России первая РАГ была выполнена в 2009 г.

РШМ – одно из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин в мире и является четвертой по частоте причиной смерти от рака [7]. Ученые установили, что в 2018 г. в мире было выявлено 570 000 новых случаев РШМ [8]. Лечение РШМ зависит от клинической стадии заболевания. Стадия РШМ устанавливается на основании данных, полученных в результате клинико-инструментального обследования, которое оценивает размеры опухоли, глубину инвазии, распространение на окружающие ткани, метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах.

Расширенная радикальная гистерэктомия является основным методом лечения РШМ IA2–IIA стадий FIGO [9]. Стандартно данный тип операции выполняется лапаротомным доступом, а до недавнего времени широко применялся лапароскопический доступ, а также роботические технологии. Пятилетняя выживаемость пациенток, перенесших радикальную гистерэктомию по поводу РШМ IА2–IIА стадии, составляет более 80% [10–12]. Известно, что расширенная гистерэктомия может приводить к длительным серьезным осложнениям со стороны функции тазовых органов и к снижению качества жизни пациенток [10, 13].

К сожалению, особенности хирургии состоят в том, что при любом варианте хирургического вмешательства и типе доступа возможна травматизация и повреждение смежных органов и тканей. В то же время, нерадикальность операции, то есть неадекватное удаление окружающих опухоль тканей, увеличивает риск развития рецидива заболевания. С другой же стороны, радикальность операции связана с риском развития послеоперационных осложнений.

В настоящее время, благодаря совершенствованию методов малоинвазивных хирургических вмешательств у больных РШМ лапароскопические и роботические операции позволили снизить число ранних и поздних осложнений. Хирурги все чаще стали отдавать предпочтение лапароскопической расширенной гистерэктомии у больных РШМ [14, 15]. Однако, несмотря на все достоинства лапароскопических и робот-ассистированных операций, результаты проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали статистически достоверно более низкую общую и безрецидивную выживаемость у пациентов РШМ IА2–IB1 стадий, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом, по сравнению с лапаротомным [9]. Поэтому в настоящее время рекомендуется избегать малоинвазивной (лапароскопической и роботической) хирургии у больных ранними стадиями РШМ. Тем не менее, исследования этого вопроса в мире продолжаются; изучаются причины снижения выживаемости в группе малоинвазивной хирургии.

В данной статье мы обратимся к истории развития малоинвазивых подходов в лечении раннего РШМ, охарактеризуем анатомические особенности областей операционной зоны, хирургические этапы нерво­сберегающей гистерэктомии, которые были разработаны ведущими хирургами мира, а также про­демонстри­руем результаты лечения, изложенные в ряде исследований.

Хотя, вновь оговоримся, что на сегодняшний день международные рекомендации гласят о применении исключительно лапаротомного доступа в хирургическом лечении раннего РШМ [16].

Нервосберегающая радикальная гистерэктомия (НРГ) была разработана для сохранения целостности вегетативных нервов, инне...

Дымова А.В., Давыдова И.Ю., Валиев Р.К., Нурбердыев М.Б., Иванова Л.Б, Сарыев М.Н., Логинова Е.А., Тизилова Е.А.