Факторный анализ медицинских факторов риска развития неблагоприятного исхода лечения туберкулеза у коморбидных пациентов

Обоснование. Проблема успешного лечения туберкулеза остается актуальной, особенно у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, в связи с чем представляется актуальным выделение групп риска по развитию неблагоприятного исхода лечения туберкулеза у коморбидных пациентов.
Цель исследования: выделение корригируемых медицинских факторов, повышающих риск неблагоприятного исхода лечения пациентов с туберкулезом (ТБ) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), для разработки мероприятий по повышению эффективности лечения.
Методы. В простое одномоментное исследование были включены 204 больных с диагнозом впервые выявленного тТБ и ХОБЛ, из них 180 мужчин (88,2%) и 24 женщины (11,8%; χ2=41,15, p=0,000), средний возраст (Ме 25; 75) – 48,25 (38; 57) года. Пациентам были проведены суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ), спирография (СПГ). Оценивалось влияние состояния центральной гемодинамики (по показателям СМАД), изменений структуры и функций сердечной мышцы (по параметрам ЭхоКГ), функциональной активности легких (по показателям СПГ), характеристик туберкулезного процесса на исход ТБ у коморбидных (ТБ+ХОБЛ) пациентов. Использован метод главных факторов с варимаксвращением, для определения количества факторов использован метод Гуттмана с эффектом «каменистой осыпи». Принято к рассмотрению 47 медицинских параметров, определяющих вероятность неблагоприятного исхода лечения ТБ у больных ХОБЛ. Дисперсия, объясненная 17 последовательными значимыми факторами, составила 81,3% вклада всех факторов, что свидетельствует о достаточной адекватности разработанной модели.
Результаты. Наибольшее влияние на прогноз лечения ТБ оказала группа факторов, объединяющая параметры, характеризующие состояние центральной гемодинамики по результатам СМАД, с вкладом в общую дисперсию 29,03%, которые определены как медицинские корригируемые факторы. Далее шла группа факторов, характеризующая особенности течения туберкулезного процесса с вкладом 24,76%, объединяющая локализацию, распространенность, форму туберкулеза и режим химиотерапии. На третьем месте по степени влияния на прогноз лечения была группа факторов, отвечающих за насосную функцию сердца, с вкладом 19,5%, которая оценивалась по результатам ЭхоКГ и расценивалась как частично корригируемая. Наименьшее влияние оказывали факторы, характеризующие функцию внешнего дыхания, с вкладом 8,01%. Данная группа объединяет показатели СПГ (ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ) и рассматривается как частично корригируемая с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.
Заключение. В группу риска по развитию неблагоприятного исхода лечения ТБ входят лица, имеющие значимые изменения со стороны бронхолегочной и сердечнососудистой систем, которые могут быть обнаружены при проведении СМАД, ЭхоКГ и СПГ. В связи с чем, возможно, прогноз лечения части пациентов будет зависеть не столько от активности туберкулезного процесса, сколько от коморбидных состояний. Для предупреждения неблагоприятного исхода лечения ТБ у коморбидных пациентов необходима обязательная коррекция бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии с привлечением специалистов различного профиля (терапевтов, пульмонологов, кардиологов) для обеспечения индивидуализированного подхода, назначения своевременной и адекватной терапии и повышения эффективности терапии основного заболевания.

Актуальность

Проблема туберкулеза (ТБ) актуальна и в условиях снижения заболеваемости и смертности – отчасти из-за сложностей его полноценного клинического излечения [1]. По истечении года химиотерапии удается добиться стойкого прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада у 70–60% впервые выявленных пациентов [2], если же отдельно рассматривать эффективность лечения ТБ при наличии множественной лекарственной устойчивости возбудителя, то она еще ниже при условии более длительного курса химиотерапии [1, 3, 4].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу широко распространенных хронических неинфекционных заболеваний, заболеваемость и смертность от которой, к сожалению, продолжают расти. В эпидемиологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем заболеваемости ТБ высока вероятность сочетания этих заболеваний. В связи с чем вопросы присоединения, его развития и течения у коморбидных пациентов на сегодняшний день изучены недостаточно и требуют дальнейшей разработки [5–7].

В литературе имеются отдельные публикации, направленные на поиск факторов, определяющих риск развития ТБ, но основная их часть касается социальных или эпидемиологических аспектов [8–10], в связи с чем актуально выделение медицинских параметров, которые могут влиять на исход лечения ТБ.

Было решено проанализировать степень влияния отдельных медицинских параметров на возможность присоединения ТБ и последующие исходы его лечения у пациентов с коморбидной патологией.

Цель исследования: выделение корригируемых медицинских факторов, повышающих риск неблагоприятного исход лечения ТБ у пациентов с ТБ и ХОБЛ, для разработки мероприятий по повышению эффективности лечения.

Методы

Исследование простое одномоментное. В него включены 204 пациента, поступивших в БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4» (КПТД № 4) и БУЗОО «Клинический противотуберкулезнй диспансер» (КПТД) в течение года с диагнозом впервые выявленного ТБ и ХОБЛ. Из них было 180 мужчин (88,2%) и 24 женщины (11,8%; χ2=41,15, p=0,000) в возрасте (Ме (25,0; 75,0) 48,25 года (38,00; 57,00) (см. таблицу). Критерии включения: наличие впервые ТБ, наличие ХОБЛ, согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: внелегочный ТБ, злокачественные новообразования.

Диагноз ТБ выставлялся на основании клинико-рентгенологических данных, был подтвержден результатами бактериологического исследования [8, 11] 172 (84,3±2,5%) пациенов методами микроскопии, 166 (81,4±2,7%) пациентов– молекулярно-генетическими методами (МГМ), результатами кожных иммунологических тестов [1, 12, 13] – Диаскин-тест положительный – 193 (94,6±1,6%) пациентов (см. таблицу).

Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании клинико-анамнестических данных и инструментальных методов исследования (спирометрии). Курящими были 198 (97,1±1,2%) пациентов (анамнез курения Ме (25; 75) 27,5 (20; 40) пачка/лет), 12 (5,9±1,6%) пациентов имели производственные вредности (см. таблицу).

Исход ТБ у пациентов с ХОБЛ может быть обусловлен действием множества разнообразных причин, а результаты измерений совокупности этих признаков представляют в виде многомерных случайных величин. В качестве математического аппарата для выявления интегративных латентных характеристик как факторов риска предлагается использовать методы факторного анализа (ФА). Они позволяют формировать и выявлять значимые факторы. Основой любого метода ФА служит обработка линейных корреляционных связей между измеряемыми показателями, поэтому на первом этапе формируется корреляционная матрица с одновременной проверкой на нормальность распределения. Далее осуществляется выбор метода ФА, с помощью кото...

Н.В. Багишева, А.В. Мордык, И.А. Викторова, К.И. Нестерова, В.В. Гольтяпин, А.Р. Ароян, С.А. Руденко, Н.В. Ширинская