Факторы прогноза локорегионального рецидива рака после радикальной простатэктомии

В статье представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной факторам прогноза рецидива рака предстательной железы. Произведена глубокая оценка как патологоанатомических и гистологических факторов риска прогрессии, так и лабораторных и клинических предикторов.

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. В США заболеваемость РПЖ находится на одном из первых мест в структуре онкологической заболеваемости и составляет 124 случая на 100 тыс. мужчин, смертность составляет 18 случаев на 100 тыс. мужчин, что является вторым по частоте летальных исходов среди онкологических заболеваний и занимает общее 4-е место среди всех причин смерти мужчин [1, 2]. РПЖ – наиболее распространенная солидная опухоль в Европе с показателем заболеваемости 214 случаев на 1000 мужчин, который превосходит показатель заболеваемости раком легкого и колоректальным раком [3]. Доля РПЖ в структуре онкозаболеваний в России составляет 14,4%. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2015 г. составил 40 на 100 тыс. мужчин. В РФ число мужчин, заболевших РПЖ в 2015 г., составило 38 812, тогда как в 2005 г. был зафиксирован 16 861 больной, прирост заболеваемости за последние 10 лет составил +105,7%. Важно отметить, что при общем снижении смертности от всех онкозаболеваний смертность от РПЖ растет: в 2005 г. было 8192 летальных исхода, в 2015 г. – уже 11 987. Несмотря на значительное увеличение числа больных с ранними формами заболевания, 45% пациентов при выявлении заболевания имеют местнораспространенные и метастатические формы [1, 4].

В связи с успехами ранней диагностики РПЖ за последние два десятилетия изменился и подход к его лечению. Общепризнанным стандартом лечения локализованного рака предстательной железы в настоящее время является радикальная простатэктомия (РПЭ) [5–8]. Большое распространение РПЭ получила вследствие того, что она достаточно близка к понятиям об «идеальной» операции применительно к лечению больных локализованными формами РПЖ: радикальность, абластичность, высокая вероятность сохранения дооперационного качества жизни, отсутствие или малая вероятность каких-либо осложнений [9].

Нельзя не отметить успехи различных методов лечения локализованного РПЖ, при этом специфическая 10-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии у больных с локализованным РПЖ (группа низкого и среднего рисков прогрессирования заболевания) составляет 94–98% [10, 11]. Но, по данным тех же авторов, безрецидивная 10-летняя выживаемость составляет уже 60–75%, что означает, что у трети больных с локализованным РПЖ в течение 10 лет после РПЭ возможен рецидив заболевания. После дистанционной лучевой терапии РПЖ показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составляют 54–69% в зависимости от режима и дозы, однако в данном случае надо учитывать иные стадии заболевания пациентов [12].

При этом результаты использования РПЭ на современном этапе нельзя считать оптимальными. Одним из наиболее «фатальных» осложнением после РПЭ является рецидив заболевания [13]. Комбинированный анализ проведенных клинических исследований позволил выявить, что рецидив РПЖ, определяемый по данным контрольных исследований ПСА, составляет по прошествии 5 лет 20%, 10 лет – 30% [14]. Большинство локорегиональных рецидивов после РПЭ происходит исключительно на месте анастомоза, но 22% локальных рецидивных случаев возникают на месте семенных пузырьков. Это следует принимать во внимание при рассмотрении вопроса адъювантной или спасительной лучевой терапии, гормоно-, химиотерапии или совмещения нескольких методик одномоментно [15]. У больных локализованным РПЖ в 15–40% случаев заболевание прогрессирует, несмотря на правильное локальное лечение [16, 17]. Широкое клиническое применение имеют следующие прогностические факторы I категории: уровень простатспецифического антигена, стадия TNM, градация Глисона и состояние хирургических краев [18].

Факторы прогноза рецидива РПЖ после РПЭ можно разделить на патологоанатомические, гистологические и биохимические.

1. Патологоанатомические факторы риска

Объем опухоли. Важным критерием прогноза онкологического процесса является количественное определение объема опухоли простаты, удаленной в ходе РПЭ; так, опухолевые узлы до 0,2 см3 не имеют экстрапростатической инвазии, не рецидивируют в ближайшие 5 лет после операции и, следовательно, не представляют опасности для жизни. Также минимально опасными для жизни были признаны опухоли объемом от 0,2 до 0,5 см3, в 13% случаев имеющие признаки экстрапростатической инвазии [19]. При изучении корреляции между объемом опухоли и частотой рецидивирования выявлено, что при каждом увеличении объема опухоли на 5% риск рецидива возрастал на 11%. Так, при объеме опухоли менее 0,5 см3 2-летняя безрецидивная выживаемость пациентов составляла 100%, при объеме от 0,5 до 4 см3 – 81% и только 36% пациентов – при объеме опухоли более 4 см3 [20]. Получены данные, указывающие на существенное прогностическое значение объема и доли (процента) опухоли; так, установлено, что средний объем опухоли при локализованном процессе составлял 4,9 см3, а при экстракапсулярной экстензии онкологического процесса уже 8,4 см3 и частота рецидива заболевания после хирургического лечения составил...

Н.В. Петровский, Г.Е. Крупинов, А.В. Амосов, Д.В. Чиненов, Н.А. Герасименко, П.В. Глыбочко