Кардиология №6 / 2014
Факторы риска развития атеросклероза в формировании дисфункций биопротезов клапанов сердца
ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, 6
Кальцификация ксеноткани, являясь основной причиной формирования структурных дисфункций биопротезов клапанов сердца, существенно ограничивает их использование в клинике. Известны предположения о существовании универсальных механизмов патологической кальцификации мягких тканей и влияния на данный процесс метаболических факторов реципиента. В настоящем обзоре представлены результаты исследований, рассматривающих традиционные факторы риска развития атеросклероза в качестве возможных предикторов формирования структурных дисфункций биопротезов.
В настоящее время в мире ежегодно имплантируют около 275 тыс. клапанных протезов, из них примерно в 50% всех случаев хирурги отдают предпочтение использованию биологических клапанов (БК) сердца [1].
Благодаря известным преимуществам биопротезов (БП) перед механическими устройствами (низкий тромбогенный потенциал, оптимальный гемодинамический профиль) данная тенденция устойчиво прослеживается в течение последнего десятилетия [1]. Вместе с тем БП не лишены ряда существенных недостатков, основным из которых является развитие структурных дисфункций [2—4].
Ограниченная долговечность функционирования в значительной степени лимитирует применение БК сердца у пациентов, средняя ожидаемая продолжительность жизни которых превышает 10—15 лет [3—6].
Основной причиной формирования дисфункций БП, проявляющихся прогрессирующим стенозированием клапана и/или возникновением гемодинамически значимой транспротезной регургитации, является первичная тканевая несостоятельность (ПТН), возникающая в результате кальцификации ксеноткани протеза [1, 2, 4].
По некоторым данным, частота развития этого осложнения составляет 10—30% к 10-му году после имплантации БП и 20—50% — к 15-му году функционирования [6, 7].
Однако истинная распространенность структурных дисфункций БП, в том числе вследствие ПТН с кальцификацией, вряд ли может быть объективизирована в полной мере, поскольку невозможно достоверно оценить показатели кардиальной клапанной летальности в отдаленном послеоперационном периоде, а также учесть число пациентов, которым отказано в проведении репротезирования из-за тяжелой сопутствующей патологии [8, 9].
Проблема кальцификации ксеноткани известна с момента создания самых первых моделей БП, однако тонкие механизмы, лежащие в основе данного процесса, до сих пор детально не исследованы. Ранее существовало предположение, что патологическая (дистрофическая) кальцификация представляет собой пассивный дегенеративный процесс, в значительной степени обусловленный недостаточно изученными трансформациями биологического материала при изготовлении БП и последующем его функционировании [1, 10]. Поэтому к основным факторам риска (ФР) развития данного осложнения помимо возраста реципиента относили способ консервации БП и испытываемые им механические (гемодинамические) воздействия [1, 6]. При этом в качестве ведущих стратегий, направленных на продление сроков службы БП, до недавнего времени рассматривали имплантацию БК пациентам старших возрастных групп, использование альтернативных способов консервации, применение ингибиторов кальцификации и дальнейшее совершенствование конструкций протезов. Однако, по мнению специалистов [11], возможности данных подходов практически исчерпаны.
В последнее время внимание исследователей привлекает изучение метаболических факторов реципиентов с позиций их возможного влияния на темпы прогрессирования структурных дисфункций клапанных протезов, изготовленных из биоматериалов. Предпосылкой явились многочисленные экспериментальные работы, убедительно демонстрирующие, что дистрофическая кальцификация представляет собой активный клеточно-опосредованный многофакторный процесс, регулируемый на биологическом и биохимическом уровнях [1, 12—16] Кроме того, в настоящее время установлены патогенетические параллели прогрессирования атеросклеротического поражения артерий и кальцификации естественных (нативных) клапанов сердца [8, 17, 18]. Благодаря современным ультраструктурным методам исследований выявлено наличие идентичных патоморфологических изменений, включающих воспалительноклеточную инфильтрацию, наличие «пенистых» клеток, отложение окисленных липидов и экспрессию металлопротеиназ в атеросклеротических бляшках, стенозированных естественных клапанах аорты и кальцинированных БП [18—21]. Приведенные факты позволяют предполагать существование универсальных механизмов патологической кальцификации мягких тканей и, соответственно, возможность однонаправленного влияния на данный процесс ряда известных метаболических факторов [8, 12, 22].
Сравнительно недавно показана связь между прогрессированием дегенеративных поражений естественных клапанов сердца и наличием у пациента традиционных ФР развития атеросклероза — атерогенной дислипидемии, артериальной гипертензии (АГ), сахарног...
