Фармакоэкономический анализ применения апиксабана для вторичной тромбопрофилактики на амбулаторном этапе у пациентов онкологического профиля

Аннотация. Учитывая необходимость длительной вторичной тромбопрофилактики у пациентов с онкологическими заболеваниями, оценка экономической эффективности использования у таких больных различных терапевтических тактик представляет особый интерес.
Цель – провести фармакоэкономический анализ обоснованности применения лекарственного препарата Эликвис® (апиксабан) для вторичной профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с онкологическими заболеваниями по сравнению с другими пероральными антикоагулянтами.
Материал и методы. Экономическая оценка выполнена с позиции интересов здравоохранения Российской Федерации на основании данных метаанализов, результаты которых были опубликованы ранее. Суммарные расходы на ведение пациента для каждой из сравниваемых альтернативных тактик тромбопрофилактики определялись с помощью расчета стоимости лекарственной терапии, а также расходов на купирование нежелательных явлений в течение 12 мес. Вывод о наиболее предпочтительном варианте тромбопрофилактики делался в соответствии с полученными данными о соотношении эффективности и стоимости лечения пациента.
Результаты. В ходе выполнения исследования наименьшие суммарные расходы на ведение пациента были отмечены при применении апиксабана: они составили 35 082 руб. в год на одного человека. Разница в затратах была обусловлена в основном стоимостью курса лечения различными лекарственными препаратами.
Заключение. Результаты сравнения эффектов апиксабана с альтернативными лекарственными средствами из группы прямых оральных антикоагулянтов при профилактике ТГВ и ТЭЛА на фоне онкологических заболеваний свидетельствуют о том, что применение этого препарата может быть более обоснованным с позиций экономической эффективности, оцениваемой по такому фармакоэкономическому показателю, как минимизация прямых затрат.

ВВЕДЕНИЕ

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), включающая тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), – важная причина заболеваемости и смертности среди пациентов с онкологическими заболеваниями [1]. Онкологический процесс влияет на систему гемостаза, что может проявляться у разных пациентов склонностью как к тромбозам, так и к кровотечениям. У пациентов с раком вероятность развития ВТЭ значительно выше, чем у людей без онкологической патологии [2, 3], при этом наблюдается более высокая частота рецидивов ВТЭ и геморрагических осложнений во время ее лечения [4]. ВТЭ относят к наиболее частым и опасным осложнениям, которые развиваются не менее чем у 4–20% онкологических пациентов и становятся одной из основных причин их смерти [5].

Фармакологическая тромбопрофилактика ВТЭ проводится большинству госпитализированных онкологических больных с острым заболеванием и пациентам, перенесшим серьезную операцию по удалению опухоли. В то же время роль такой тромбопрофилактики в амбулаторных условиях остается неясной. Амбулаторные онкологические пациенты, получающие системную противораковую терапию, подвергаются различному риску ВТЭ, который зависит от типа рака, стадии опухолевого процесса, вида противоракового лечения и индивидуальных факторов риска пациента. К локализациям с самым высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в случае рака относят поджелудочную железу, почки, яичники, легкие и желудок. Иногда развитие венозного тромбоза (особенно у пациентов без дополнительных факторов риска развития ВТЭ) может быть первым признаком недиагностированного рака. ВТЭ у онкологических пациентов может ухудшать качество и сокращать срок жизни, отсрочивать хирургическое лечение, препятствовать проведению химиотерапии, а также увеличивать вероятность рецидива рака и ранней смертности [6]. В связи с этим на первый план выходят стратегии тромбопрофилактики у онкологических пациентов.

Первичная тромбопрофилактика (т. е. еще до раз­вития первого сердечно-сосудистого события) обычно назначается пациентам в специализированных лечебно-профилактических учреждениях и остается зоной ответственности онкологов. В то же время она может быть предложена и амбулаторным больным высокого риска с онкологическими заболеваниями, например при прогрессирующей карциноме поджелудочной железы, герминогенной опухоли яичка с метастазами в забрюшинные лимфоузлы размером свыше 3,5 см, местно-распространенном или метастатическом раке поджелудочной железы/легких в отсутствие факторов риска кровотечения и нежелательных лекарственных взаимодействий.

Для своевременного выявления пациентов с онкологическими заболеваниями, имеющих высокий риск ВТЭ, и проведения целенаправленной фармакологической профилактики тромбоза более 15 лет назад Khorana A.A. et al. разработали объективную и стандартизированную модель прогнозирования такого риска, называемую в честь автора шкалой Хорана [7]. Основанная на типе опухоли, индексе массы тела и трех лабораторных параметрах, она позволяет стратифицировать пациентов с опухолями в амбулаторных условиях в зависимости от риска ВТЭ. Валидационные исследования указывают на то, что у больных с показателем ≥ 2 баллов по шкале Хорана риск ВТЭ составляет 9,6%.

Действующие российские клинические рекомендации и различные международные руководства различаются в вопросах выбора антикоагулянта для тромбопрофилактики при онкологических заболеваниях. Например, если в соответствующем действующем руководстве Германии по-прежнему отдается предпочтение низкомолекулярным гепаринам (НМГ) перед прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) [8], то гайдлайны Международного общества по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Hemostasis, ISTH) предлагают использовать у амбулаторных онкологических больных высокого риска именно ПОАК при условии отсутствия лекарственных взаимодействий и высокого риска кровотечения [9]. Отметим, что ни один ПОАК в настоящее время не зарегистрирован по этому показанию.

Еще сложнее обстоит дело с вторичной тромбопрофилактикой у онкологических пациентов (т. е. профилактикой повторных тромбозов). Частота повторных ВТЭ у больных со злокачественными новообразованиями в течение первого года лечения достигает 20,7%. При этом количество серьезных геморрагических осложнений также выше, чем в среднем по популяции [4].

С учетом маршрутизации при выписке на амбулаторное лечение после первого эпизода ТГВ или ТЭЛА динамическое наблюдение за пациентами, принимающими антикоагулянты, часто осуществляют участковые терапевты. Следует иметь в виду, что в отличие от общей популяции у пациента с установленным активным раком и наличием ТГВ/ТЭЛА одним из критериев прекращения антикоагулянтной терапии по истечении 6 мес. является купирование онкологического процесса с последующей оценкой баланса риска и пользы от продления антикоагуляции.

ВТЭО обходятся системе здравоохранения дорого, поскольку соответствующие пациенты нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии и наблюдени...

А.Р. Касимова, А.С. Колбин