Фармакотерапия артериальной гипертонии у беременных: анализ результатов регистра беременных БЕРЕГ

На основании результатов обсервационного наблюдательного исследования (регистр БЕРЕГ) установлено, что из 3214 беременных в возрасте 28 [25; 33] лет, включенных в регистр согласно критериям включения/невключения, у 451 (14,0%) женщины имелись различные клинические варианты артериальной гипертонии (АГ): преэклампсия, хроническая АГ (гипертоническая болезнь) и гестационная АГ. Случаев эклампсии не было зарегистрировано.
Почти в 70% случаев у этих пациенток отмечалось ожирение, в 40% – сахарный диабет (СД)
2 типа и гестационный СД, в 36% – анемия. Антигипертензивную терапию (АГТ) препаратами, разрешенными к применению у беременных (метилдопа, нифедипин с медленным высвобождением активного вещества, бисопролол), получали 62% пациенток, у которых по сравнению с беременными без медикаментозной терапии исходное артериальное давление было достоверно выше и соответствовало критериям назначения АГТ. Анализ течения беременности и перинатальных исходов у беременных, принимавших антигипертензивные препараты (1 группа) и не получавших таковые (2 группа), показал, что плацентарную недостаточность диагностировали одинаково часто у 1/4 женщин обеих групп, однако угроза прерывания беременности осложняла течение гестации у беременных 2 группы в 2,3 раза чаще, чем у пациенток с АГ, принимающих АГТ. В то же время преждевременные роды и осложнения у новорожденного, так же как и более низкая масса тела новорожденного, у женщин 1 группы встречались достоверно чаще, чем во 2 группе, что, по-видимому, связано с более тяжелым течением АГ. Анализ вероятности влияния антигипертензивных препаратов на рождение детей с врожденными пороками развития не выявил такой связи, но все матери с АГ были с коморбидной патологией – ожирением и нарушением углеводного обмена.

Артериальная гипертония (АГ) во время беременности – одно из самых распространенных патологических состояний, способствующих развитию тяжелых и нередко фатальных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода и новорожденного. По данным обсервационного наблюдательного исследования – регистра беременных БЕРЕГ, в реальной клинической практике России различные варианты АГ регистрировались в 14% случаев, что сопоставимо с данными Западной Европы [1, 2]. Необходимо подчеркнуть, что АГ, существующая до беременности (хроническая АГ – ХАГ), нередко сочетается с метаболическими нарушениями – ожирением и сахарным диабетом (СД), частота которых неуклонно возрастает во всем мире. С учетом такой коморбидности эти пациентки требуют комплексного подхода к выбору тактики их ведения не только в период гестации, родов и раннего послеродового периода, но и в дальнейшей их жизни.

Исследователи отмечают, что у женщин с АГ во время беременности в последующем чаще, чем у женщин с нормальным артериальным давлением (АД), выявляются признаки метаболического синдрома: сохраняется АГ, появляются изменения углеводного, липидного обменов, абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, а также дисбаланс адипокинов, изменения показателей фибринолиза и раньше поражаются органы-мишени – сердце и сосуды [3]. Все это не только свидетельствует о необходимости своевременного выявления гипертензивных состояний у женщин репродуктивного возраста, включая беременных, с целью назначения им адекватной антигипертензивной терапии (АГТ), но и определяет тактику длительного диспансерного наблюдения пациенток, у которых в период гестации была АГ.

Вопрос назначения АГТ у беременных сложный, так как мы лечим двух пациентов – женщину и плод, а значит, обязаны учитывать множество факторов: сроки беременности, уровень АД, наличие коморбидных состояний, анамнез предыдущих беременностей, безопасность лекарственных средств для плода и их эффективность для матери и др. На основании достаточно скудной доказательной базы, обусловленной тем, что рандомизированные клинические исследования у беременных по этическим соображениям не проводятся, в российских и европейских рекомендациях спектр антигипертензивных препаратов для этой категории пациенток ограничен тремя группами: препаратами центрального действия (метилдопа), антагонистами кальция (нифедипин с медленным высвобождением активного вещества, верапамил), высокоселективными бета-адреноблокаторами (метопролола сукцинат, бисопролол) и бета-адреноблокатором с альфа-блокирующими свойствами (лабеталол) [4]. К сожалению, на практике не всегда соблюдается принцип безопасности лекарственного средства, что в ряде случаев приводит не только к нежелательному его воздействию на течение беременности, но и может способствовать неблагоприятным перинатальным исходам и осложнениям со стороны плода и новорожденного.

Целью настоящего исследования стал анализ характера АГТ у беременных с гипертензивными нарушениями, оценка течения беременности, состояния плода и новорожденного в реальной клинической практике по данным регистра беременных БЕРЕГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на основании данных, полученных в наблюдательном (обсервационном) исследовании «Оценка клинического состояния беременных с кардиоваскулярными заболеваниями в течение гестации, в родах, раннем послеродовом периодах и через 12 месяцев после родов, а также анализ перинатальных исходов, состояния плода, новорожденного и качества лечения этих пациенток с помощью регистра БЕРЕменных – реГистр БЕРЕГ», которое было проведено на базе ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр». Регистр БЕРЕГ имел все разрешительные документы Московского комитета по этике и Министерства здравоохранения Тульской области. Обязательным условием включения пациенток в исследование было получение письменного информированного согласия; протокол исследования предусматривал сквозное включение беременных, постоянно проживающих в Туле или Тульской области и поступивших в «Тульский областной перинатальный центр» в течение 2014 г.

На первом этапе исследования все данные брались из амбулаторных и стационарных карт пациенток и включали жалобы, анамнез, в том числе акушерский, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе существующих на настоящий момент, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наследственную отягощенность по ССЗ, антропометрические показатели (рост, масса тела на момент вступления в беременность, прибавка массы тела за период беременности), уровень АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), результаты лабораторных анализов и инструментальных методов обследования, а также данные о медикаментозном и оперативном лечении.

Согласно протоколу регистра БЕРЕГ, оценивались следующие «жесткие конечные точки»: материнская смертность, гибель плода и новорожденного: антенатальная (в сроки беременности 28 и более недель); интранатальная (в родах); неонатальная (с 1 до 4 нед жизни); постнатальная (от 28 дней п...

Р.И. Стрюк, Я.В. Брыткова, Т.А. Гомова, М.П. Филиппова, Е.Л. Баркова