Фармакотерапия раннего ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) является важнейшей медико-социальной проблемой. Подчеркивается, что адекватная терапия на ранней стадии РА существенно улучшает отдаленный исход этого заболевания. Базисная противовоспалительная терапия с использованием метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина является основой лечения РА и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена каждому пациенту после установления этого диагноза (в идеале – в течение первых 3 месяцев от появления симптоматики). Важное место в терапии раннего РА принадлежит также биологическим препаратам (инфликсимаб и др.), глюкокортикоидам и нестероидным противовоспалительным препаратам. Приводятся современные международные и отечественные рекомендации по ведению больных ранним РА. Подчеркивается большое значение мониторинга активности заболевания.

Ранний ревматоидный артрит: значимость проблемы

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным воспалительным заболеванием суставов, которым страдает 0,5–1,0 % населения. Для развернутой клинической картины РА характерно прогрессирующее течение с формированием деформаций суставов, развитием тяжелых функциональных нарушений и поражений внутренних органов, инвалидизацией больных, сокращением продолжительности жизни. Заболевание представляет собой серьезную социальную проблему. Согласно официальной статистике, в Российской Федерации в 2003 г. было зарегистрировано 280 тыс. пациентов с подтвержденным РА (260 тыс. взрослых и 20 тыс. подростков), из которых более 26 тыс. приходилось на впервые заболевших. Проблема РА рассматривается как приоритетное направление “Декады костей и суставов 2000–2010”, которая проходит под эгидой ВОЗ во многих странах мира, включая Россию [1].

В нашей стране с конца 2002 г. с целью разработки методов и стандартов ранней диагностики и лечения РА под эгидой Ассоциации ревматологов России и Института ревматологии РАМН ведется работа по программе РАДИКАЛ (“Ранний артрит: диагностика, исход, критерии, активное лечение”), руководитель – член–корреспондент РАМН Насонов Е.Л., координатор исследования – Каратеев Д.Е. Программа РАДИКАЛ утверждена президиумом РАМН в мае 2005 г. Предварительные результаты, полученные в рамках программы РАДИКАЛ, позволяют говорить о наличии предпосылок к переходу диагностики воспалительных ревматических заболеваний на принципиально новый уровень, дающий возможность выявления патологического процесса на первых этапах его развития, что определяет новые перспективы лечения: недопущение хронизации и развития типичного прогредиентного течения болезни, а также серьезных экономических потерь в дальнейшем.

В целом изучение ранней стадии РА привело к констатации следующих фактов:

• при активном РА быстро развиваются структурные повреждения суставов;
• раннее начало базисной (болезньмодифицирующей) терапии улучшает отдаленный исход.

Показано, что достаточно рано начатая активная терапия может привести к существенному улучшению течения заболевания и потенциально способна вызвать длительную клиническую ремиссию. В связи с этим раннее назначение адекватного лечения РА является критическим моментом, в значительной степени определяющим дальнейшую судьбу больного.

Имеется ряд зарубежных клинических рекомендаций по ведению больных РА, в т. ч. на ранней стадии [1–5], различающихся по подходам к данному вопросу. Кроме того, арсенал фармакологических средств и подходы к их применению существенно меняются буквально на глазах, поэтому насущной задачей отечественных ревматологов является разработка собственных рекомендаций по лечению раннего РА с учетом особенностей российской системы здравоохранения.

Патогенетические основы фармакотерапии РА

РА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное привести к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.

Этиология РА неизвестна; предполагается, что он является мультифакториальным заболеванием с участием генетической предрасположенности. В основе патологических нарушений при РА лежит первичное хроническое воспаление синовиальной оболочки суставов, сопровождающееся пролиферацией ее клеток, ангиогенезом и агрессивным (“псевдоопухолевым”) разрастанием соединительной ткани (паннус), что ведет к деструкции нормальных тканей и возникновению деформаций. Хроническое воспаление обусловлено активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т– и В–лимфоцитов) с выделением клеточных медиаторов – цитокинов. За последние годы сформировалось представление о ключевой роли в патогенезе РА двух цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (ФНО–альфа ) и интерлейкина–1бета (ИЛ–1бета), способствующих персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. В процессе инициирования иммунной реакции участвуют также механизмы антигеннезависимой активации (ко–стимуляции) Т–клеток с участием молекул CD28, CD80, CD86. Кроме того, к настоящему времени накоплены результаты многочисленных экспериментальных исследований, свидетельствующих о фундаментальной роли В–лимфоцитов в регуляции Т–клеточного иммунного ответа и, соответственно, в патогенезе РА. Как и при любом воспалении, при РА происходит активация циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2), что приводит к повышению синтеза простагландинов.

Основные принципы терапии раннего РА

С конца 1990–х гг. наблюдается резкое изменение в подходах к лечению ревматологических больных. Фармакотерапия в ревматологии сделала несколько существенных шагов вперед в области как традиционных средств, так и новых лекарственных преп...

!-->

Д.Е. Каратеев