Фармакотерапия рассеянного склероза: лечение обострений, иммуномодулирующая терапия

Лечение рассеянного склероза в настоящее время является одной из наиболее серьезных проблем современной медицины. В статье обсуждаются проблемы фармакотерапии пациентов в стадии обострения, тактика перехода с препаратов первой линии на препараты второй линии, применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с дегенеративным компонентом, которое поражает в основном лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит к инвалидизации [1]. В структуре заболеваний ЦНС РС занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте – второе после эпилепсии. По экспертным оценкам, в Российской Федерации (РФ) не менее 150 тыс. лиц страдают РС [2].

На данный момент РС остается заболеванием с неясной этиологией, для которого отсутствует препарат, который бы полностью излечивал заболевание. Однако за последние годы достигнуты большие успехи в контроле активности и прогрессирования заболевания. Основными патогенетическими механизмами на данный момент признаются два процесса: демиелинизация – повреждение миелина за счет очагового воспаления, и нейродегенерация – диффузное повреждение аксонов и гибель нервных клеток. Одновременно происходят процессы ремиелинизации и адаптации нервной системы за счет нейропластичности.

В задачи данной статьи входит освещение проблемы лекарственной терапии РС на данный момент, представление современных данных о лечении обострений РС, препаратах¸ изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), и появляющихся инновационных иммуномодулирующих препаратах. Статья ориентирована на практикующих неврологов, терапевтов и врачей общей практики, которые в той или иной степени осуществляют ведение пациентов с РС.

Лекарственная терапия РС состоит из трех основных направлений: купирование обострений, иммуномодулирующая терапия (ПИТРС) и симптоматическая терапия.

Купирование обострений РС

Обострение РС – это появление новой или нарастание имеющейся неврологической симптоматики, выявляемое при клиническом обследовании и сохраняющееся более 24 часов [2]. Если нарастание симптомов связано с сопутствующим заболеванием или повышением температуры и проходит после стабилизации общего состояния – это состояние расценивается как «псевдообострение».

На ранних стадиях ремиттирующего течения PC неврологические нарушения, связанные с легким или умеренным обострением заболевания, могут практически полностью регрессировать без специального лечения.

В многочисленных небольших исследованиях показано, что более быстрый и полный регресс симптоматики может наблюдаться после курса сосудисто-метаболической терапии, куда входят препараты тиоктовой кислоты, аминокислотные и пептидные препараты, ноотропные средства, антиоксиданты, антиагреганты и ангиопротекторы [1, 3, 4].

В последние 2–3 десятилетия основной группой препаратов в лечении обострений РС являются синтетические глюкокортикостероиды, которые пришли на смену препаратам адренокортикотропного гормона (АКТГ) [2].

При обострениях PC, проявляющихся только в виде оптического неврита, при наличии активных очагов, выявляемых с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), препаратами первого выбора являются кортикостероиды. Проведение пульс-терапии кортикостероидами считается обязательным при появлении новых или значительном нарастании отчетливых двигательных и координаторных нарушений, нарушений функций черепных нервов или тазовых органов, а также при выявлении активных очагов в стволе мозга или спинном мозге по данным МРТ с использованием парамагнитного контраста, даже при нетяжелой клинической картине. Следует отметить, что на данный момент выявление «активных» очагов на МРТ не считается обязательным для постановки диагноза обострения РС и начала гормонотерапии при значимом нарастании неврологического дефицита [5].

Клиническая эффективность пульс-терапии кортикостероидами была подтверждена в двойных слепых рандомизированных исследованиях [6]. На фоне терапии быстро и достоверно уменьшается число активных очагов по данным МРТ, накапливающих парамагнитный контраст [6]. Наиболее часто используется внутривенное капельное введение метилпреднизолона по 1000 мг в 400–500 мл физиологического раствора или раствора декстрозы 1 раз в сутки. У детей дозировка рассчитывается на килограмм массы тела. Число инфузий варьируется от 3 до 7 в зависимости от тяжести обострения, в некоторых случаях при тяжелом обострении после внутривенного курса метилпреднизолона назначают пероральный прием преднизолона с 20 мг с постепенной отменой [1, 6].

В некоторых случаях, особенно при частых тяжелых обострениях, ремиттирующе-прогрессирующем или вторично-прогрессир...

М.А. Курапов, Я.В. Власов