Медицинский Вестник №6 (655) / 2014
Феномен вспышки
Гормональная терапия является сегодня стандартом лечения больных диссеминированным раком предстательной железы (РПЖ). Вопросы применения гормональной терапии при локализованном и местно-распространенном РПЖ, включая целесообразность проведения указанного лечения перед хирургическими вмешательствами и при лучевой терапии, медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсудил с доцентом кафедры онкологии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва) В.А. ЧЕРНЯЕВЫМ, кандидатом медицинских наук.
— Виталий Александрович, не могли бы вы рассказать о роли в организме мужских половых гормонов?
— Молекулы гормонов андрогенов физиологически необходимы клеткам предстательной железы (ПЖ) для роста, функционирования и пролиферации.
С другой стороны, тестостерон, который сам по себе не является туморогенным, представляет собой фактор, необходимый для роста и размножения опухолевых клеток ПЖ. Наибольшее количество андрогенов вырабатывается в организме мужчины в яичках. Однако биосинтез 5—10% этих гормонов происходит и в надпочечниках. Интенсивность секреции тестостерона находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе происходит выработка рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ). Он в свою очередь стимулирует секрецию ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) передней долей гипофиза. ЛГ усиливает выработку тестостерона в клетках Лейдига яичек. Поступая внутрь клеток ПЖ, тестостерон превращается в 5α-дигидротестостерон, который по активности в 10 раз превосходит его. Тестостерон, продолжающий вместе с другими андрогенами циркулировать в крови, по механизму отрицательной обратной связи тормозит секрецию ЛГРГ в гипоталамусе.
— А что происходит с клетками ПЖ, если они лишаются андрогенной стимуляции?
— Тогда они подвергается апоптозу. Любое лечение, в результате которого происходит подавление активности андрогенов, называется андроген-депривационной терапией (АДТ).
Еще в 1941 г. Huggins и Hodges описали влияние хирургической кастрации и применения эстрогенов на прогрессирование метастатического рака ПЖ (РПЖ). С тех пор АДТ является стандартом лечения распространенного рака предстательной железы. В последующие годы гормональную терапию (ГТ) стали применять на более ранних стадиях РПЖ, то есть еще без метастазов; при развитии рецидива болезни после первичного лечения и даже в качестве монотерапии или одного из звеньев мультимодального лечения.
— Виталий Александрович, предлагаю в рамках нашей дальнейшей беседы остановиться на наиболее дискутабельных вопросах гормонотерапии рака предстательной железы.
— Андрогенная депривация может достигаться двумя методами. Это, во-первых, угнетение секреции андрогенов яичками путем хирургической или медикаментозной кастрации, во-вторых, блокада связывания циркулирующих андрогенов с их рецепторами — антиандрогенная терапия.
— Какими методами в борьбе с РПЖ сегодня проводится снижение концентрации тестостерона?
— Я бы начал с метода, который в современной медицине применяется все реже. Это билатеральная орхидэктомия или же хирургическое удаление яичек. Указанная хирургическая манипуляция может проводиться даже под местной анестезией. При ее применении очень быстро, всего через 12 часов, достигается кастрационный уровень тестостерона. Однако данный метод является необратимым видом гормонотерапии, оказывающим крайне выраженный негативный психологический эффект на пациента.
— Какова альтернатива хирургической кастрации?
— Такие аналоги или агонисты ЛГРГ, как лейпрорелин, гозерелин, бусерелин, трипторелин, используются в терапии РПЖ уже более 15 лет и представляют наиболее распространенный вид гормонотерапии. Они являются синтетическими аналогами природного лютеинизирующего гормона ЛГРГ, обычно применяются в виде депо-форм с продолжительностью действия 1—6 месяцев. Изначально аналоги ЛГРГ стимулируют рецепторы гипофиза, что приводит к временному повышению концентраций ЛГ и ФСГ с так называемым феноменом вспышки — временным повышением уровня тестостерона. Активность различных агонистов ЛГРГ неодинакова.
В настоящее время принято считать, что достижение оптимальных результатов их применения возможно только при снижении уровня тестостерона менее 20 нг/дл. При использовании традиционных форм агонистов ЛГРГ концентрация тестостерона более 20 нг/дл выявляется в 18—38% случаев, тогда как при применении специальной биодеградирующей системы доставки Атригель и двойной дозы лейпрорелина в составе препарата Элигард превышение целевой концентрации тестостерона в 20 нг/дл наблюдается лишь среди 2% пациентов, а «феномен вспышки» возникает лишь у 1% пациентов.
— Как осуществляется антиандрогенная терапия или фармакологическая блока...
