Фенотип ишемического инсульта у пациентов с неустойчивой фибрилляцией предсердий

Предпосылки и цель исследования. Широкое использование кардиомониторинга в амбулаторных условиях привело не только к повышению уровня диагностики аритмий с высокой степенью риска, таких как постоянная и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий (ФП), но также способствовало обнаружению других аберраций, таких как кратковременные (<30 секунд) нерегулярные пробежки суправентрикулярной тахикардии. Определение фенотипа ишемического инсульта может быть полезным для понимании роли эпизодов неустойчивой ФП в патофизиологии инсульта. Методы. У произвольно отобранных пациентов с ишемическим инсультом провели ретро- спективное изучение клинических и визуализационных особенностей, связанных с наличием неустойчивой ФП (n=126). Критерием ФП явилось выявление по результатам суточного холтеровского мониторирования эпизодов суправентрикулярной тахиаритмии с нерегулярными интервалами RR продолжительностью <30 секунд. Затем эти характеристики сравнили с характеристиками пациентов с постоянной/пароксизмальной ФП (n=239) и без ФП (n=246). Результаты. В отличие от пациентов с неустойчивой ФП среди пациентов с постоянной/пароксизмальной ФП чаще встречались женщины (отношение шансов 1,8 , 95% доверительный интервал 1,1–2,9), более распространенным сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца (1,9 [1,1–3,0]). У этих пациентов чаще развивались тромбоэмболические осложнения (2,7 [1,1–6,5]), но среди них было меньше курильщиков (0,4 [0,2–0,8]) и лиц с гиперлипидемией (0,5 [0,3–0,8]). Пациенты без ФП были моложе (0,5 [0,4–0,6] на десять лет) и чаще мужского пола (1,7 [1,0–2.8]) по сравнению с пациентами с неустойчивой ФП. Распространенность неустойчивой ФП практически не отличалась у пациентов с криптогенным и некриптогенным инсультами (32% vs 29%). При повоксельном сравнении вероятностных карт поражения выявили отсутствие значимого различия между пациентами с криптогенным инсультом с и без неустойчивой ФП. Выводы. Клинические особенности пациентов с неустойчивой ФП представляют собой промежуточный фенотип между пациентами с постоянной/пароксизмальной ФП и без ФП. Кроме того, визуализационные особенности не полностью отражают характер поражения, наблюдаемый у пациентов с более длительными эпизодами ФП.

Считается, что при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий (ФП) риск развития ишемического инсульта (ИИ) аналогичен таковому при постоянной форме [1, 2]. Нет различий в алгоритме ведения с точки зрения выбора целесообразного режима применения антитромботических препаратов при этих типах ФП [3]. Широкое использование кардиомониторинга в амбулаторных условиях [4–6], наряду с усовершенствованием имплантируемых устройств [7–9] и алгоритмов распознавания аритмии, привело не только к повышению уровня диагностики предсердных тахиаритмий с высокой степенью риска, таких как постоянная и пароксизмальная формы ФП, но также способствовало обнаружению других аберраций, таких как кратковременные (<30 секунд) нерегулярные пробежки суправентрикулярной тахикардии у пациентов с ИИ [10]. Несмотря на сходство с ФП, эти ритмы нельзя формально классифицировать как пароксизмальную ФП из-за их неустойчивого характера [11]. Еще более важно то, что несмотря на известную предсказательную ценность в отношении будущей трансформации в хроническую ФП [12, 13], в настоящее время неизвестно, играют ли эпизоды неустойчивой ФП такую же роль в патофизиологии инсульта, как постоянная и пароксизмальная ФП. В ранее проведенных исследованиях выявили тесную связь между наличием ФП и развитием эмболических осложнений. Данные, полученные при расшифровке записей у пациентов с имплантированными кардиостимуляторами, демонстрируют повышение риска развития эмболии при продолжительности эпизода ФП >5 минут, с дальнейшим повышением риска при продолжительности эпизода >24 часов [13–16]. Эта информация, однако, не дает ответа на вопрос, провоцируют ли краткосрочные эпизоды аритмии образование внутрисердечных тромбов, тем самым приводя к развитию эмболических осложнений в дальнейшем.

Идеальным подходом к пониманию патофизиологической роли неустойчивой ФП при инсульте является проведение проспективных популяционных исследований, в которых риск развития ИИ сравнивают между группами пациентов с и без аритмии. До тех пор, пока такая информация не появится в литературе, некоторые данные, полученные посредством изучения фенотипа инсульта, могут быть полезны в получении предварительных ответов на указанный выше вопрос. Если, действительно, неустойчивая ФП играет роль аналогичную постоянной или пароксизмальной ФП в риске развития инсульта, то разумно предположить, что фенотипические особенности, такие как факторы риска развития инсульта, патогенез инсульта и характер поражений, не будут существенно отличаться у пациентов с эпизодами неустойчивой и более длительными эпизодами ФП. В связи с этим в настоящем исследовании определили клинические и визуализационные особенности пациентов с ИИ и эпизодами неустойчивой ФП, выявленными при проведении суточного холтеровского мониторирования, и сравнили их с особенностями пациентов с постоянной/пароксизмальной ФП и без ФП с целью получения некоторого представления о патофизиологической роли неустойчивой ФП при ИИ.

МЕТОДЫ

Провели ретроспективный анализ данных пациентов с ИИ, поступавших на лечение в центр высокоспециализированной медицинской помощи в течение 3 лет.

Анализы были ограничены данными пациентов, которым проводили суточное холтеровское мониторирование для определения патогенеза инсульта. Кроме того, в исследование включили пациентов с инсультом и подтвержденной постоянной пароксизмальной ФП или впервые диагностированной ФП при проведении ЭКГ или мониторинга сердечного ритма во время госпитализации. Для проведения анализа визуализационных особенностей использовали данные пациентов, которым выполнили МРТ в течение 72 часов после появления симптомов. Блок-схема процесса включения и исключения пациентов в исследовании представлена на рис. I в дополнительных данных on-line. Исследование было одобрено локальным комитетом по этике.

Суточное холтеровское мониторирование проводили с использованием 3-электродного регистрирующего устройства в стандартных и одинаковых условиях у всех пациентов (LifecardCF, Spacelabs Healthcare, Вашингтон, США). Наличие суправентрикулярных пробежек, состоящих из не менее 3 сердечных сокращений продолжительностью <30 секунд, с нерегулярными интервалами RR и без очевидных зубцов Р считали эпизодами неустойчивой ФП. Более длительные, самопроизвольно купирующиеся пробежки фибрилляции считали эпизодами пароксизмальной ФП. Оценка результатов холтеровского мониторирования в первую очередь была основана на оригинальных клинических отчетах и повторных изучениях данных ЭКГ, представленных на закрытом итоговом докладе. МР-исследование, проведенное на 1,5-Т сканере (MagnetomTIM, Siemens, Эрланген, Германия), включало получение аксиальных T2-взвешенных изображений в последовательности турбо спин-эхо (TR/TE; 3900/100 мс), изображений FLAIR (TR/TE/ТI; 8900/100/2000 мс) и диффузинно-взвешенных (ДВ-МРТ) изображений (Singe Shot Echo Planar, TR/TE; 5100/137 мс; максимум 1000 с/мм2) вместе с изотропными изображениями диффузии и картами коэффициента диффузии, рассчитанными on-line сразу после завершения сканирования.

Сравнение клинических особенностей инсульта

Цель анализа заключалась в сравнении клинических особенностей течения инсульта у лиц 3 групп: (1) пациенты с неустойчивой или постоянной/пароксизмальной ФП, подтвержденной данными анамнеза, результатами обычной ЭКГ, результатами кардио-мониторинга в стационаре или суточного холтеровского мониторирования; (2) пациенты без доказательств наличия эпизодов ФП продолжительностью ≥30 секунд, но с неустойчивой ФП, по данным суточного холтеровского мониторирования; (3) пациенты без ФП любой продолжительности, по данным обычной ЭКГ, кардиомониторинга и суточного холтеровского мониторирования. У всех пациентов регистрировали данные о возрасте, поле, факторах риска развития инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, транзиторная ишемическая атака и инсульт в анамнезе, курение), оценку по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения при поступлении, и патогенезе инсульта. Всем пациентам провели полное обследование внутричерепных и экстракраниальных сосудов (магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или каротидная /вертебральная/ транскраниальная допплерография) в рамках стандартного обследования, принятого в нашем центре.

Для этиологической клас...

30>

Е.М. Арсава, Д.Ф. Бас, Е. Аталар, А.К. Хас, К.К. Огуз, М.А. Топкуоглу