Фенотип пациента с COVID-19: тактика принятия решения о своевременной госпитализации

Аннотация. Цель исследования – изучить фенотип пациента с подтвержденной инфекцией COVID-19 и предложить эффективный способ принятия решений о своевременной госпитализации в условиях реальной клинической практики.
Материал и методы. Для проведения исследования были отобраны пациенты, получающие лечение на базе клиники Самарского ГМУ в октябре 2020 г., с лабораторно подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (верифицирована РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР в мазке из носо- и ротоглотки). Были изучены медицинская документация, анамнез сопутствующих заболеваний, клинико-лабораторные и инструментальные данные, проводимое лечение, сроки госпитализации (при ее подтверждении) отобранных больных.
Результаты. В ходе исследования выявлены клинико-демографические показатели, факторы образа жизни, сопутствующие заболевания, которые формируют фенотипически неблагоприятный тип пациента с подтвержденной COVID-19, предполагающий отсроченные осложнения заболевания. В отношении таких пациентов рекомендовано рассмотреть вопрос о госпитализации вне зависимости от степени выраженности клинических показателей.
Заключение. Клинические критерии, установленные Временными методическими рекомендациями Минздрава России, позволяют определить условия проведения лечения пациентов с COVID- 19, но не всегда отражают вероятность возникновения отсроченных неблагоприятных исходов. В условиях реальной клинической практики существует необходимость в оптимизации маршрутизации пациентов данной группы, которую мы предлагаем усовершенствовать на основании разработанного способа принятия решений о своевременной госпитализации пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 (шкала АРГО-VID-19). Балльная оценка вероятности возникновения отдаленных неблагоприятных исходов заболевания, основанная на анализе фенотипа пациента, предполагает определение условий проведения лечения с целью минимизирования случаев несвоевременной госпитализации и снижения риска отсроченных худших исходов.

Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, который генетически схож с ранее идентифицированным штаммом коронавируса, спровоцировавшим вспышку атипичной пневмонии в 2003 г., сопровождается высокой летальностью и создает огромную нагрузку на системы здравоохранения всех стран [1]. По прошествии времени становится очевидным, что ситуация отягощается не только длительной циркуляцией самого вируса в популяции, его мутацией, бессимптомными проявлениями, но и отдаленными последствиями заболевания, связанными в том числе с несвоевременной госпитализацией пациентов [2, 3]. Известно, что инфицирование вирусом SARS-CoV-2 может вызывать пять различных исходов: а) бессимптомное течение (1,2%); б) легкую и среднюю степень тяжести заболевания (80,9%); в) тяжелые случаи (13,8%); г) критические случаи (4,7%); д) смерть (2,3%) [4].

Исследование 44 672 пациентов с положительным результатом респираторного мазка на определение рибонуклеиновой кислоты (РНК) SARS-CoV-2 продемонстрировало, что большинство случаев COVID-19 (81,0%) протекает в легкой форме, 14,0% – в тяжелой, с нарастанием дыхательной недостаточности, прогрессированием повреждения легких и формированием нестабильной гемодинамики, еще в 5,0% развивается критическая респираторная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность [5]. Несомненный интерес представляет изучение основных факторов, значимо влияющих на развитие у пациента неблагоприятного сценария заболевания, что позволит максимально рано принимать решение о госпитализации. Одним из ключевых вопросов, стоящих перед системой здравоохранения, остается оптимальный алгоритм определения условий ведения больных с COVID- 19 (на амбулаторном или стационарном этапах) [6]. Во Временных клинических рекомендациях по ведению пациентов с новой коронавирусной инфекцией, разработанных Минздравом России [7], определены контингенты, подлежащие лечению в условиях стационара; вместе с тем в реальной практике нередко наблюдается задержка сроков госпитализации, ее несвоевременность, что связано именно с ошибочным решением врача об этапности оказания медицинской помощи.

Цель настоящего исследования – изучить фенотип пациента с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и предложить эффективный способ принятия решений о свое­временной госпитализации в условиях реальной клинической практики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе Самарского государственного медицинского университета (ГМУ) коллективом кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии в рамках темы «Фундаментальные, клинико-патогенетические и эпидемиологические аспекты COVID-19: междисциплинарный подход к профилактике, диагностике, лечению и последующей реабилитации пациентов с коронавирусной инфекцией».

Сбор данных. Ретроспективно методом сплошной выборки в условиях одного лечебного учреждения Самары (Клиники Самарского ГМУ) в течение всего октября 2020 г. в исследование было включено 100 пациентов (56 мужчин и 44 женщины, средний возраст 49,58±15,87 лет), получавших лечение амбулаторно или в стационаре. Критерии включения: диагноз «новая коронавирусная инфекция», подтвержденный лабораторно методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); добровольное информированное согласие пациента. Критерий исключения: случай заболевания COVID-19, закончившийся летальным исходом. Случаем заболевания считали весь период оказания первичной медико-санитарной или стационарной помощи пациенту с диагнозом COVID-19 (МКБ-10: U07.1).

Сбор данных осуществлялся специально обученным медицинским персоналом, который в ходе исследования принимал участие в изучении результатов опроса пациентов, первичной медицинской документации. В индивидуальную регистрационную карту (ИРК) больного вносилась следующая информация: пол, возраст, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), анамнез табакокурения, сопутствующие заболевания, с которыми пациент состоит на диспансерном учете (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хроническая болезнь почек, варикозная болезнь нижних конечностей, перенесенный инсульт). Также указывались сведения о клинических симптомах заболевания (повышение температуры тела, кашель, одышка, выраженная слабость, головокружение, головные боли, кардиалгии, боли в спине и суставах, дискомфорт в эпигастральной области, запоры, нарушения сердечного ритма) и лекарственных средствах, принимаемых пациентом постоянно (ингибиторы АПФ, сартаны, диуретики, антагонисты кальция, β-блокаторы, гипогликемические средства, статины, антикоагулянты, антиагреганты, химиотерапевтические препараты, флеботоники) в период заболевания COVID-19. Кроме этого, в ИРК фиксировались лабораторные и функциональные показатели, отраженные в первичной медицинской документации на момент начала (1–3-е сутки) и окончания случая заболевания: количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемог...

И.А. Золотовская, Г.Р. Гиматдинова, И.Л. Давыдкин, В.Д. Сабанова