Медицинский Вестник №13 (662) / 2014
Фенотипы бронхиальной астмы
Более половины больных персистирующей бронхиальной астмой (БА) не имеют контроля заболевания, несмотря на прогресс в фармакотерапии. Современный менеджмент БА требует разработки целевого лечения с учетом различных фенотипов заболевания. Проблемам идентификации фенотипов БА и фенотип-специфического лечения этого заболевания была посвящена беседа медицинского редактора «МВ» Александра Рылова с Н.М. НЕНАШЕВОЙ, профессором кафедры клинической аллергологии РМАПО (Москва), доктором медицинских наук.
— Наталья Михайлова, к сожалению, несмотря на очевидный прогресс, достигнутый в терапии бронхиальной астмы (БА) за последние годы, она по-прежнему остается причиной инвалидизации больных и смертельных исходов.
— И к этому очень важно добавить, что более половины больных БА, получающих лечение, не имеют контроля заболевания. А это сопряжено с высоким риском обострений. Современный менеджмент БА требует глубокого анализа факторов, ответственных за прогрессирование заболевания и развитие обострений, а также разработки целевой терапии БА с учетом фенотипов болезни.
— А что такое фенотипы болезни?
— Фенотип — это видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием его генетической составляющей и факторов внешней среды. Термин «фенотип», равно как и такие термины, как «ген», «генотип», были предложены одним из основателей современной генетики, датским биологом Вильгельмом Иогансеном в 1909 году. Понятие «фенотип» распространяется на любые признаки организма: начиная от первичных продуктов действия генов — молекул РНК и полипептидов и заканчивая особенностями внешнего строения, физиологических и патологических процессов или поведения. По сути, каждый пациент может иметь собственный специфический фенотип БА. Соответственно выделение «фенотипа БА» подразумевает группу или подгруппу больных, объединенных общими клиническими и/или биологическими признаками заболевания.
— Поясните, пожалуйста, точнее, как понятие фенотипов относится к бронхиальной астме?
— На протяжении многих десятилетий БА рассматривается как гетерогенное заболевание, что не могло не найти отражения в ее классификациях. В начале ХХ века Rackemann предложил выделять экзогенную и эндогенную БА, основываясь на этиологической концепции, которая и сегодня используется для идентификации клинических фенотипов аллергической и неаллергической астмы. В нашей стране довольно долго популярной была классификация, предложенная А.Д. Адо и П.К. Булатовым, также основанная на этиологической концепции, выделяющая инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую БА. В конце 1970-х годов Turner-Warwick выделил субгруппы пациентов с БА, основываясь на концепции функциональных нарушений: «хрупкая астма», «необратимая астма» и «астма с выраженным утренним снижением легочной функции». Однако наиболее близко к современному пониманию фенотипов БА приблизился Г.Б. Федосеев. Еще в 1982 году он представил следующие клинико-патогенетические варианты БА: атопический; инфекционно-зависимый; аутоиммунный; дисгормональный; дизовариальный; выраженный адренергический дисбаланс; холинергический; нервно-психический; аспириновый; астма физического усилия.
Классификации БА, предлагаемые профессиональными сообществами и включенные в международные руководства, основываются на выраженности клинических симптомов с выделением интермиттирующей и персистирующей астмы, которая может быть легкой, средней и тяжелой. Критерии этих клинических фенотипов БА довольно четко определены в руководствах GINA. В последних международных документах, GINA, 2006—2011, развивается концепция о нецелесообразности выделения степеней тяжести БА для обычной клинической практики и целесообразности перехода на деление астмы по уровню контроля. Классификация БА по степени тяжести рекомендуется только для научных целей и клинических исследований. Однако в нашей стране классификация БА по степени тяжести сохранена из-за важности первоначальной оценки тяжести заболевания, а также вследствие социальных и экспертных причин. Итак, классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА, впервые предложенная в GINA, 2006, является, пожалуй, первой классификацией, которая не основывается на этиологических, клинических или биологических характеристиках заболевания. Этот подход описывает состояние БА относительно проводимых лечебных мероприятий и предусматривает прежде всего оценку адекватности используемой терапии. Вместе с тем нельзя не отметить важность определения степени тяжести БА, особенно выделение клинического фенотипа тяжелой астмы. Тяжесть БА традиционно определялась как внутренний индивидуальный уровень активности болезни, правильная оценка которого может быть сделана только перед началом терапии или какого-либо вмешательства, ибо под влиянием лечения степень тяжести БА может меняться. Последние 10—15 лет активно обсуждаются альтернативные классификации БА, основанные на идентификации клинических и биологических фенотипов заболевания. Важность выделения фенотипов БА обусловлена различием этиологических факторов и факторов риска; различным течением заболевания; различными подходами к терапии и ответом на лечение, наконец, различным прогнозом заболевания.
— Какие способы идентификации фенотипов астмы сегодня применяются?<...
