Фенотипы ремоделирования левого желудочка и приверженность терапии у пациентов с сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда: кластерный анализ реальных клинических данных

Аннотация. Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) после острого инфаркта миокарда (ОИМ) остается основным предиктором прогрессирования сердечной недостаточности (СН). Традиционные подходы к стратификации риска, основанные на изолированных эхокардиографических параметрах, могут не отражать сложность паттернов ремоделирования. Цель – выявить фенотипы ремоделирования ЛЖ у пациентов с СН после ОИМ методом кластерного анализа и оценить влияние приверженности терапии на динамику изменений эхокардиографических параметров. Материал и методы. В ретроспективное когортное исследование были включены 107 пациентов с СН после ОИМ и реваскуляризации. Кластерный анализ методом k-средних проводился по пяти исходным эхокардиографическим параметрам: фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечному диастолическому объему, конечному систолическому объему, размеру левого предсердия, индексу массы миокарда ЛЖ. Динамическая кластеризация выполнялась по относительным изменениям (Δ) через 6 мес. наблюдения. Приверженность терапии оценивалась по показателю «доля обеспеченных дней» (PDC ≥ 80%). Результаты. Были выделены три исходных кластера пациентов: кластер 1 («Сохранная геометрия»: n = 42; 40%) с ФВ ЛЖ 49,1%, нормальными объемами ЛЖ и минимальной гипертрофией; кластер 2 («Умеренное ремоделирование»: n = 38; 36,2%) с ФВ ЛЖ 43,7% и начальной дилатацией ЛЖ; кластер 3 («Выраженное ремоделирование»: n = 25; 23,8%) с ФВ ЛЖ 35,8%, выраженной дилатацией и гипертрофией. Динамический анализ (n = 89) выявил три паттерна ремоделирования ЛЖ: кластер A («Обратное ремоделирование»: n = 34; 38,2%) с ΔФВ ЛЖ +12,1%, снижением объемов ЛЖ; кластер B («Стабилизация»: n = 29; 32,6%) с минимальными изменениями; кластер C («Прогрессирование»: n = 26; 29,2%) с ΔФВ ЛЖ -9,7% и увеличением дилатации. Приверженные назначенной терапии пациенты в 12,4 раза чаще демонстрировали обратное ремоделирование ЛЖ (отношение шансов 12,4; 95% доверительный интервал: 4,1–37,6; p <0,001). Кросс-анализ кластеров показал, что у 62% пациентов с выраженным исходным ремоделированием ЛЖ наблюдалось прогрессирование этого процесса, в то время как 26% достигли обратного ремоделирования при высокой приверженности лечению. Заключение. Кластерный анализ позволил выделить различные фенотипы ремоделирования ЛЖ с разными его траекториями. Приверженность терапии – ключевой модифицируемый фактор, определяющий динамику ремоделирования: у приверженных пациентов частота обратного ремоделирования ЛЖ существенно выше вне зависимости от исходного его фенотипа.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Традиционные подходы к стратификации сердечно-сосудистого риска, основанные на изолированных параметрах (фракция выброса, конечный диастолический объем), не учитывают комплексные фенотипы ремоделирования, объединяющие систолические, диастолические и структурные левого желудочка (ЛЖ) [1–3]. Кроме того, в настоящее время отсутствуют данные о том, как приверженность терапии влияет на динамику различных фенотипов ремоделирования ЛЖ в условиях реальной практики.

Приверженность терапии – критически важный модифицируемый фактор, потенциально способный влиять на обратное ремоделирование ЛЖ [4–6]. Прямое изучение связи между приверженностью терапии и обратным ремоделированием сердца встречается редко.

Цель исследования – выявление фенотипов ремоделирования ЛЖ у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) после острого инфаркта миокарда методом кластерного анализа и оценка влияния приверженности терапии на динамику изменений эхокардиографических параметров.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования и источник данных

Ретроспективное фармакоэпидемиологическое когортное исследование проведено с использованием Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) Москвы, охватывающей 6-месячный период наблюдения (2021–2023). ЕМИАС интегрирует электронные медицинские карты (ЭМК) из амбулаторных учреждений, включая все данные, внесенные врачами, результаты лабораторных и инструментальных исследований, телемедицинские консультации, вызовы скорой помощи, выписки из стационара и данные об отпуске лекарств в аптеках. Система обеспечивает внесение сведений в режиме реального времени при каждом визите пациента и запрещает их ретроспективное редактирование.

Популяция и условия проведения исследования

В исследование были включены пациенты из крупного амбулаторного учреждения Москвы, обслуживающего около 200 000 человек.

Критерии включения: подтвержденный ОИМ с чрескожным коронарным вмешательством и диагнозом СН; наличие данных эхокардиографии (ЭхоКГ) на исходном этапе и через 6 мес. наблюдения; активные электронные рецепты на препараты из группы ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина II / ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор), бета-блокаторы (ББ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) при условии, что первый рецепт был отпущен не позднее 14 дней после выписки из стационара.

В исследование не включались пациенты, у которых отсутствовали ключевые исходные параметры ЭхоКГ и/или имелись тяжелые сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз (например, онкозаболевания, терминальная почечная недостаточность).

Таким образом, в исследование вошли 107 пациентов с полными исходными данными.

Сбор данных и контроль качества

Собранные данные содержали демографические характеристики, информацию о сопутствующих заболеваниях (в соответствии с МКБ-10), процедурах реваскуляризации, детальные параметры ЭхоКГ (фракция выброса ЛЖ, конечный диастолический объем ЛЖ, конечный систолический объем ЛЖ, размер левого предсердия, масса ЛЖ, индекс массы ЛЖ), рецепты и факты отпуска лекарственных средств (международное непатентованное наименование, доза, частота приема), а также сведения о приверженности терапии. Аптечная служба интегрирована в ЕМИАС, что позволяет отслеживать фактическое получение лекарств пациентами в режиме реального времени.

Контроль качества данных обеспечивался случайной проверкой 10% ЭМК двумя независимыми исследователями, критических расхождений выявлено не было. Все данные были анонимизированы, каждому пациенту присваивался уникальный идентификатор.

Исследование выполнялось в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации и местными нормативами для ретроспективного анализа обезличенных данных, в связи с чем одобрение Этического комитета и согласие пациентов на участие в нем не требовались.

Оценка приверженности терапии

Приверженность медикаментозному лечению оценивалась с помощью доли обеспеченных дней (ДОД) для каждого класса препаратов по формуле: ДОД = (Число дней с доступом к препарату / Число дней в периоде наблюдения) × 100% [7]. Периоды госпитализации и отмены препаратов по рекомендации врача исключались из числителя и знаменателя. Пороговое значение ДОД ≥ 80% определяло оптимальную приверженность терапии. Пациенты с ДОД < 80% хотя бы по одному компоненту стандартной терапии считались неприверженными.

Параметры ЭхоКГ

Ключевые параметры ЭхоКГ включали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный диастолический объем (КДО ЛЖ), конечный систолический объем (КСО ЛЖ)...

С.Б. Фитилев, И.И. Шкребнева, Д.А. Клюев, М.И. Смирнов