Фибрилляция предсердий и анемия: что нам известно и как подходить к терапии?

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, встречающейся в клинической практике. За последние 20 лет глобальное бремя ФП и связанных с ней осложнений значительно увеличилось как во всем мире, так и в России. Эти тенденции вызывают беспокойство и предполагают, что существует необходимость переоценки текущих подходов к профилактике и лечению ФП, а также к изучению новых методов лечения. Одним из перспективных направлений в данной тематике является изучение взаимосвязи ФП с анемией, поскольку, с одной стороны, анемия распространена среди больных ФП, с другой, анемия ассоциирована с риском развития новых случаев ФП. В качестве основных механизмов взаимосвязи анемии и ФП выделяют гемодинамические, метаболические и воспалительные пути, а также пути, связанные с дефицитом микроэлементов и витаминов, влияющих на эритропоэз. Кроме того, с учетом растущей частоты ФП, высокой распространенности анемии среди данной категории больных для клинической практики является крайне важным получать ответы не только на вопросы, как взаимосвязаны ФП и анемия, но и как анемия влияет на течение заболевания, включая риски развития кровотечений у больных ФП, принимающих антикоагулянты, а также какой антикоагулянт более предпочтителен по профилю безопасности у пациентов с ФП и анемией. В связи с этим в настоящем обзоре разносторонне обсуждаются особенности взаимосвязи ФП и анемии, а также рассматривается персонализированный подход к терапии данных пациентов.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией и наджелудочковой тахиаритмией, встречающейся в клинической практике, частота которой увеличивается с возрастом (от <0,5% в возрасте 40–50 лет до 5–15% в возрасте 80 лет) [1]. Согласно недавно опубликованным результатам исследования «Global Burden of Disease, Injury, and Risk Factor Study 2019», включившим в т.ч. информацию о распространенности ФП в 204 странах за период с 1990 по 2019 г., в 2019 г. во всем мире насчитывалось в среднем около 59,7 млн пациентов с ФП, причем 4,7 млн из них диагноз ФП был поставлен впервые и более чем у 0,3 млн наступил летальный исход вследствие данного заболевания [2]. Также установлено, что за последние 20 лет глобальное бремя ФП значительно увеличилось, например прирост по числу вновь заболевших с 1990 по 2019 г. составил 103,9%, по числу летальных исходов – 169,2% [2]. По данным А.С. Колбина и соавт. [3], в Российской Федерации с 2010 по 2017 г. распространенность ФП увеличилась на 44%. При этом следует отметить, что среди лиц в возрасте 45–69 лет (по данным популяционной российской выборки, Новосибирск), оцененной в рамках проекта HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe), частота ФП за 13 лет наблюдения при старении увеличилась с 1,6 до 8,3% (2003–2005 гг. – первый скрининг, 2015–2018 гг. – третий скрининг) [4]. По прогнозам, в связи со старением населения и увеличением частоты сочетанной патологии, включая сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в частности артериальную гипертензию (АГ), сердечную недостаточность (СН), ишемическую болезнь сердца (ИБС) и хроническую болезнь почек (ХБП), сахарный диабет (СД) и ожирение, в ближайшие 50 лет частота ФП в странах Европейского Союза увеличится более чем в 2 раза [1].

Осложнения ФП включают повышенный риск инсульта, СН, деменции и преждевременной смерти [5]. Сопутствующие симптомы ФП включают боль в груди, учащенное сердцебиение, утомляемость, головокружение, обмороки, одышку и снижение переносимости физической нагрузки [6]. В этом контексте следует отметить, что последние данные свидетельствуют также и о растущем бремени симптомов и осложнений, связанных с ФП, на систему здравоохранения. Например, число госпитализаций по поводу ФП в Австралии за последние годы увеличилось практически на 295%, и в настоящее время ФП является наиболее частой причиной госпитализаций по поводу ССЗ в данной стране [7, 8]. В Российской Федерации расчетное число госпитализаций по поводу ФП находится в пределах 435,7–1227,0 тыс. госпитализаций в год, составляя примерно треть от всех госпитализаций кардиологического профиля [3]. По данным скорой медицинской помощи Москвы, на долю вызовов по поводу нарушений ритма сердца от общего числа ССЗ приходилось 17% случаев, при этом из них на ФП – 88% [9].

С 2010 по 2017 г. стоимость госпитализации на одного пациента и затраты на госпитализацию в год в нашей стране увеличились на 47 и 35% соответственно, при этом бремя на лечение ФП за 7 лет выросло на 15% [3]. Эти тенденции вызывают беспокойство и предполагают, что существует необходимость переоценки текущих подходов к профилактике и лечению ФП, а также в изучении новых методов лечения.

Анемия часто встречается у пациентов с ФП, достигая, по данным некоторых исследований, 12–54% [10–14]. В Российской Федерации, по данным амбулаторных и госпитальных регистров РЕКВАЗА (n=3169) [15], анемия отмечена у 6,3% больных ФП, причем среди амбулаторных пациентов встречаемость анемии достигала 9,3% (для сравнения: у госпитальных больных – 5,1%; p<0,05). Как и в случае с ФП, распространенность анемии увеличивается с возрастом [16]. Вместе с тем, с одной стороны, предполагается, что наиболее очевидный вклад в развитие анемии у пациентов с ФП вносят кровотечения, риски которых увеличиваются при применении антикоагулянтов (АК), часто назначаемых пациентам с ФП для предотвращения тромбоэмболических событий (при этом следует отметить, что риски кровотечений у пациентов с ФП разняться в зависимости от АК, что предполагает неравнозначный профиль безопасности конкретных препаратов у больных ФП и в особенности у больных ФП с анемией), а также ХБП (преимущественно у лиц пожилого возраста).

С другой стороны, имеются сведения, согласно котрым более низкие уровни Hb и анемия могут быть связаны с развитием впервые возникшей ФП [17, 18] и у пациентов с анемией также может с большей вероятностью возникать клинический рецидив ФП [19]. Одной из причин последнего рассматривается связь ФП с дефицитом микроэлементов и витаминов, участвующих в эритропоезе, поскольку анемия также распространена при других ССЗ, где она была охарактеризована более полно, и часто вызывается дефицитом железа (ДЖ). Например, было показано, что при СН ДЖ, который может присутствовать независимо от анемии, отмечается у 55% пациентов с хронической СН и у 80% пациентов с острой СН [20]. Кроме того, пациенты с СН и ДЖ имеют неблагоприятные симптомы и сердечно-сосудистые исходы независимо от статуса анемии [20]. Потенциальные воздействия СН и ДЖ на пациентов с ФП изучались в сравнительно меньшем числе исследований. И это несмотря на то что ФП и СН обычно сосуществуют у одного больного, имеют общие ключевые факторы риска и схожие патофизиологические механизмы и предрасполагают друг к другу.

Таким образом, с учетом растущей частоты ФП, высокой распространенности анемии в данной категории больных для клинической практики является крайне важным получить ответы на вопросы: как взаимосвязаны ФП и анемия, как анемия влияет на течение заболевания, включая риски развития кровотечений у больных ФП, принимающих АК, а также какой АК более предпочтителен по профилю безопасности у пациентов с ФП и анемией? Этим вопросам посвящен настоящий обзор.

Взаимосвязь ФП и анемии

Роль анемии в развитии ФП. Анемия является фактором риска ССЗ, но ее влияние на впервые возникшую ФП в настоящее время точно не определено. Вместе с этим имеются сведения, указывающие на наличие данной взаимосвязи. Так, в корейском популяционном исследовании, оценивавшем влияние уровней Hb и их изменений на риск развития ФП у >9,6 млн человек в возрасте ≥40 лет (средний возраст – 55,6±10,6 года; 49,8% мужчин; период наблюдения 7–8 лет), показано, что наличие анемии, определяемой как уровень Hb крови <130 г/л у мужчин и <120 мг/л у женщин, было значимым фактором риска развития ФП (отношение рисков [ОР]=1,39; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,38–1,41; р<0,001) [21]. При этом данная связь оставалась статистически значимой даже после поправки на возраст, пол, индекс массы тела, традиционные факторы риска ССЗ (курение, употребление алкоголя, гиподинамия, АГ, СД, дислипидемия, низкий социальный статус) и такие заболевания, как ИБС, застойная СН, инсульт, ХБП, хроническая обструктивная болезнь легких, обструктивное апноэ сна и заболевания щитовидной железы (ОР=1,06, 95% ДИ: 1,05–1,08; р<0,001) [21]. Кроме того, была установлена U-образная связь между уровнем Hb и риском возникновения ФП после поправки на сердечно-сосудистые факторы риска [21]. При этом заболеваемость ФП была самой низкой при уровне Hb=140–149 г/л у мужчин и 120–129 г/л у женщин. Также исследователи подметили, что среди лиц с уровнем Hb в пределах нормы на первом визите снижение уровня Hb при втором измерении (через 2–3 года) свидетельствовали о повышении риска ФП на 11 и 3% у мужчин и женщин соответственно по сравнению с теми, у кого уровень Hb оставался нормальным [21].

В другом популяционном исследовании, проведенном в Японии и включившем 132 250 человек в возрасте 40–79 лет со средним периодом наблюдения 13,8 года, получены схожие результаты: анемия, оцениваемая как уровень Hb крови <130 г/л у мужчин и <110 мг/л у женщин, увеличивала в 1,5 раза риск развития ФП (скорректированное1 ОР=1,50, 95% ДИ: 1,24–1,83; p<0,0001) [22]. Вместе с тем следует отметить, что ученые также оценили связь ФП с уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ), соответствовавшей ХБП С1, С2 и С3а, и сочетанное влияние анемии и ХБП на риски развития ФП.

В результате только пациенты с ХБП С2 и С3а (СКФ от 60 до 90 мл/мин/1,73 м2 и <60 мл/мин/1,73 м2) имели статистически значимо в 1,38 и 2,56 раза выше риск развития ФП соответственно (скорректированное ОР=1,38, 95% ДИ: 1,21–1,56; p<0,0001; и скорректированное ОР=2,56, 95% ДИ: 2,09–3,13; p<0,0001), а при наличии анемии взаимосвязь с ФП была сильнее и наблюдалась при всех оцениваемых уровнях СКФ: ХБП С1 (СКФ>90 мл/мин/1,73 м2)+анемия; ОР=1,23 (95% ДИ: 1,04–1,48; р=0,0180); ХБП С2 (СКФ 60≤90 мл/мин/1,73 м2)+анемия; ОР=2,26 (95% ДИ: 1,60–3,17; р<0,0001); ХБП С3а (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2)+анемия; ОР=3,22 (95% ДИ: 2,43–4,19; р=0,0003) [22]. Таким образом, был сделан следующий вывод: анемия независимо связана с повышенным риском развития ФП, однако при наличии ХБП этот риск увеличивается в соответствии ...

0,05).>0,5%>

Полякова О.А., Дубинина А.В., Телкова С.С., Исаакян Ю.А., Остроумова О.Д.