Фибромиалгия и миофасциальный болевой синдром: особенности диагностики

В практике врача-невролога наиболее частой причиной хронической скелетно-мышечной боли становятся фибромиалгия и миофасциальный болевой синдром. Фибромиалгия представляет собой синдром, характеризующийся хронической мышечно-скелетной болью и наличием пальпируемых болезненных точек, определяемых как дискретные области мягкой ткани, болезненные при нажатии с небольшим усилием, никак не отличимые от окружающей здоровой ткани. В то же время миофасциальный болевой синдром связан с нарушениями двигательной и чувствительной функций, характеризуется наличием миофасциальных триггерных точек – гиперраздражимых узлов, обнаруживаемых в волокнах скелетной мышцы. В настоящее время дифференциальная диагностика данных состояний затруднена в связи с отсутствием четких критериев для постановки диагноза, в связи с чем очень часто данные заболевания диагностируются неверно. Неправильный диагноз любого из состояний приводит к ряду негативных последствий, в т.ч. ненужным анализам и обследованиям у различных специалистов, отсутствию улучшения симптомов, удлинению времени до установления верного диагноза, фрустрации пациентов и повышению нагрузки на систему здравоохранения в целом. В статье представлены современные данные о патофизиологии, критериях диагностики и дифференциальной диагностики данных состояний.

Введение

Скелетно-мышечная боль – широко распространенное состояние, возникающее у 80% общей популяции, причем 10–20% случаев относятся к хроническим [1–3]. К двум наиболее распространенным формам скелетно-мышечной боли, с которыми сталкиваются неврологи в повседневной практике, относятся фибромиалгия (ФМ) и миофасциальный болевой синдром (МБС).

ФМ – это синдром, характеризующийся хронической мышечно-скелетной болью и наличием пальпируемых болезненных точек (ПБТ) [4–5]. ПБТ – ограниченные области мягкой ткани, болезненные при нажатии с небольшим усилием (менее 4 кг), в остальном никак не отличимые от окружающей здоровой ткани. ФМ обычно развивается в среднем возрасте, но в целом может наблюдаться в любой возрастной категории [5]. Общая распространенность ФМ в клинической популяции варьируется в широких пределах, составляя от 9 до 85% [6, 7] и обычно выше в США (1,1–6,4%) и Европе (1,4–3,7%), несколько ниже в Азии (0,6–3,6%), что, вероятно, отражает культурные различия в восприятии боли и соответствующих жалобах [8]. Распространенность ФМ традиционно выше у женщин (1,0–12,5%), чем у мужчин (0,1–5,1%; соотношение 3:1) [8], что, вероятно, связано с более высокой распространенностью коморбидных психиатрических расстройств у женщин. Кроме того, женщины при одинаковой выраженности симптомов с мужчинами склонны тяжелее переносить болевой синдром [9]. Наиболее широко принятые и применяемые критерии для диагностики ФМ были разработаны и пересмотрены Американским колледжем ревматологии (ACR) [10–11]. Критерии ACR значительно различаются в зависимости от версии. Самое значимое расхождение между критериями 1990 г., где наибольшее внимание уделяется результатам физикального осмотра, и критериями 2010 и 2011 гг., которые делают больший упор на имеющиеся симптомы.

МБС в отличие от ФМ обычно проявляется регионарным мышечным болевым синдром, связанным как с нарушениями двигательной, так и чувствительной функций [12–14]. Определяющая характеристика МБС – это физическое появление миофасциальных триггерных точек (МТТ), представляющих собой чувствительные при пальпации узелки, обнаруживаемые в волокнах скелетной мышцы [13]. Руководство по диагностике триггерных точек, написанное авторами D.G. Simons и J.G. Travell, – это самый часто используемый набор критериев для диагностики МБС [15]. Согласно этому руководству, диагностические критерии преимущественно основаны на физикальном осмотре и выявлении МТТ.

Значительное сходство между МБС и ФМ представляет серьезную диагностическую сложность и часто приводит к неверному становлению диагноза МБС в случае ФМ [16–17]. Неверная диагностика любого из этих состояний приводит к ряду отрицательных последствий, включая назначение ненужных анализов и обследований у разных специалистов, отсутствие уменьшения выраженности симптомов, удлинение времени до постановки диагноза, ненужную фрустрацию пациента и повышение нагрузки на систему здравоохранения. Ранее проведенные исследования показали, что затруднения в дифференциальной диагностике двух указанных состояний объясняются схожестью клинических проявлений МБС и ФМ [18], отсутствием надежных дифференциально-диагностических лабораторных исследований [19–20], потенциальной коморбидностью ФМ и МБС [21] и вариабельностью клинических проявлений МБС по сравнению с ФМ [22].

Патофизиология МБС и ФМ: общее и различное

Этиология и патофизиология МБС до сих пор мало изучены. Наиболее широко распространенное среди врачей-клиницистов представление об МБС характеризуется наличием регионарной мышечной боли и пальпируемых гиперчувствительных областей, называемых МТТ. В соответствии с обобщенной гипотезой [15] МТТ формируются в области концевой пластинки мышцы [6, 15]; патологический процесс предположительно запускается после локальной травматизаци или повторных микрот...

А.М. Ткачев, А.В. Епифанов, Е.С. Акарачкова, А.В. Смирнова, А.В. Илюшин, Д.С. Арчаков