Фиктивная (притворная) лихорадка

Синдром Мюнхгаузена в виде фальсификации показателей термометрии подростков является хотя и не частой, но достаточно четко очерченной причиной лихорадки неясного генеза. О фиктивной температуре следует помнить прежде всего в отношении подростков 10–16 лет, обычно имеющих те или иные социально-психологические проблемы, предъявляемые жалобы которых не подкрепляются данными физикального обследования. Избыточно подробное обследование не только потенцирует психологические установки подростка на «роль больного», но и содержит ятрогенные риски (например, лучевая нагрузка при повторных компьютерных томографиях, госпитальная инфекция).

Среди лихорадочных состояний особую группу занимают «лихорадки неясного генеза» (ЛНГ), под которыми принято понимать длительную лихорадку, не сопровождающуюся достаточным набором признаков и симптомов для ее расшифровки. Длительность ЛНГ у взрослых обычно определяют тремя неделями, у детей – двумя в отсутствие ясности в ее генезе после обследования в стационаре в течение недели. Конечно, все зависит от возможностей стационара, поскольку ЛНГ – не банальное заболевание, которое можно расшифровать парой простых анализов.

Причин ЛНГ много, поэтому логично подходить к их расшифровке системно. Если исключить экзотическую этиологию ЛНГ, например пребывание в тропиках, обычно достаточно наблюдения плюс проведения анализов и посевов мочи и крови, определения маркеров воспаления, рентгенографии легких, туберкулиновой пробы. При этом более половины случаев ЛНГ у детей диагностируется как текущая или чаще повторная вирусная (на их долю приходится 15% случаев ЛНГ), или локализованная бактериальная инфекция. В более упорных случаях следуют «возможным диагностическим уликам» [1]; мы придерживаемся трех уровней обследования детей с ЛНГ, которые позволят последовательно исключить ревматоидные и аутовоспалительные болезни, онкологию [2].

Но прежде чем обследовать детей с ЛНГ, следует убедиться: имеем ли мы дело с истинной лихорадкой (т.е. повышением температуры вследствие изменения установки центрального регулятора под действием цитокинов) или же с другими причинами изменений показаний термометра? Надо помнить о непирогенной температуре, не сопровождающейся учащением пульса и не реагирующей на нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эта ситуация нередко встречается у неврологических больных с нарушением теплоотдачи: усиление теплоотдачи (например, при применении никотиновой кислоты) снижает уровень температуры.

У грудных детей в семьях, склонных к «кутанию», обычно при задержке стула температура понижается после его нормализации, ежедневного купания с 10–15-минутной воздушной ванной. Поэтому прежде чем запускать каскад исследований для расшифровки ЛНГ, следует убедиться в пирогенном характере лихорадки.

Одной из нередких причин длительного сохранения жалоб на повышение температуры служит фиктивная (притворная) лихорадка – ситуация, при которой повышенные показатели термометра не соответствуют фактической температуре тела ребенка или подростка. Иногда это дефект термометра, но чаще связано с тем, что подросток сознательно манипулирует (обычно совершенно не заметно для окружающих) термометром во время измерения; фактически речь идет о разновидности синдрома Мюнхгаузена (КОД МКБ-10 – Z76.5 – Симуляция болезни [сознательная]). Жалобы на стойкую, порой очень высокую температуру у подростка, обычно с периодами ее нормализации на несколько дней, часто сопровождающиеся субъективными жалобами на головные боли, усталость, тошноту (без рвоты), контрастируют с отсутствием объективных изменений. Родители таких детей, не получив удовлетворительного объяснения состояния ребенка в учреждениях первого или второго уровня, обращаются в учреждения третьего уровня. А в них часто, несмотря на отрицательные данные многочисленных исследований, выставляют диагноз «термоневроз», «соматоформная вегетативная дисфункция», «астенический синдром», «хроническая герпесвирусная инфекция» или нечто одинаково невразумительное. При этом часто перечисляются отклонения, не объясняющие лихорадку в соматическом статусе (поверхностный гастрит, дисфункция билиарного тракта, хронический тонзиллит, небольшие кисты и т.д.), выявленные при всестороннем обследовании больного. У некоторых детей подозревают «недифференцированное заболевание соединительной ткани», «вторичный иммунодефицит».

Постановка диагноза при знакомстве с этим видом патологии несложна, хотя подчас требуются определенные усилия, чтобы убедить в его правильности родителей и часто врачей, наблюдавших ребенка.

Цель данной статьи – привлечь внимание педиатров к необходимости верифицировать показатели термометрии при неясных лихорадках, прежде чем начинать каскад ненужных исследований.

За 2012–2016 гг. (6 месяцев) в нашу клинику обычно через местные органы здравоохранения разных субъектов РФ обратились родители 12 детей/подростков с длительно сохраняющимся фебриллитетом неясного генеза с просьбой обследования. Все они «безуспешно» обследовались в больницах 2–3-го уровней, однако причина лихорадочных состояний выявлена не была. Анализ данных, содержавшихся в выписках, позволял предположить наличие фиктивной температуры у большинства детей, о чем было сообщено заявителям с подробным протоколом верификации температурной реакции (см. ниже). Из этого числа 5 детей были обследованы на месте с последующим подтверждением нашего предположительного диагноза, на госпитализации в нашу клинику настояли родители 7 подростков 10–17 лет, из ко...

В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, Д.Д. Гадлия, А.С. Полякова, И.Л. Чащина