Физиологический подход к интерпретации кардиотокографии

В последние десятилетия наблюдается значительный рост частоты кесаревых сечений (КС) во всем мире. В России показатель КС вырос с 17,9% в 2005 г. до 30,3% в 2020 г. Одним из основных показаний к КС является дистресс плода, что требует тщательного мониторинга его состояния. Неправильные или несвоевременные вмешательства во время родов могут привести к осложнениям для матери и плода, включая необратимые повреждения центральной нервной системы. Кардиотокография (КТГ) остается основным инструментом для мониторинга состояния плода, но интерпретация данных часто вызывает разногласия среди врачей. С целью стандартизации оценки сердечного ритма плода и систематизации типов КТГ были созданы различные национальные и международные руководства. Однако определение принадлежности плодов к категориям не позволяет индивидуализировать оценку состояния плода. В настоящее время большее внимание уделяется физиологическому подходу к интерпретации КТГ, который учитывает не только определенные параметры сердечного ритма, но и адаптационные возможности плода, тип внутриутробной гипоксии, срок беременности, а также индивидуальные функциональные резервы плода в конкретных условиях. Этот подход позволяет перейти к персонализированной оценке состояния плода, что дает возможность своевременно принимать решения о дальнейшей тактике ведения родов. Внедрение физиологического подхода к интерпретации КТГ позволяет снизить частоту госпитализаций новорожденных в отделения реанимации и интенсивной терапии, а также уменьшить долю оперативных родов. 
Заключение: Физиологический подход к оценке КТГ, обучение медицинского персонала и непрерывный мониторинг состояния плода позволяют оптимизировать ведение родов, снизить риски осложнений и улучшить исходы для новорожденных.

Вклад авторов: Пониманская М.А., Кузнецов П.А. – разработка концепции, анализ данных литературы, написание текста и редактирование статьи; Доброхотова Ю.Э. – редактирование статьи; Брагина Л.В. – сбор и обработка материала, написание текста; Ли О.Н., Саная С.З. – сбор и обработка материала. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Пониманская М.А., Кузнецова П.А., Доброхотова Ю.Э., Брагина Л.В., 
Ли О.Н., Саная С.З. Физиологический подход к интерпретации кардиотокографии.
Акушерство и гинекология. 2025; 8: 215-222
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.93

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за последние десятилетия происходит стремительный рост частоты кесаревых сечений (КС) во всем мире [1, 2]. В развитых странах с 2000 по 2017 гг. произошел прирост доли абдоминальных родоразрешений с 20 до 28%. В Российской Федерации показатели КС в период с 2005 по 2020 гг. увеличились с 17,9 до 30,3%. В 2021 г. в Москве было произведено 28 425 операций КС, что составило 26,7% всех родов [3]. Одним из ведущих показаний для абдоминального родоразрешения является дистресс плода, что требует тщательного мониторинга и анализа. В 1985 г. ВОЗ выпустила рекомендацию, согласно которой доля родов путем КС не должна выходить за рамки 10–15%. Однако в 2015 г. ВОЗ пересмотрела свою позицию, отметив, что, хотя частота КС выше 10% на уровне популяции не приводит к снижению показателей материнской и неонатальной смертности, каждая женщина, нуждающаяся в этой операции по медицинским показаниям, должна иметь к ней доступ [4].

Несмотря на достижения в области помощи в родах за последние десятилетия, асфиксия остается ведущей причиной перинатальной смертности среди новорожденных. Избыточные вмешательства во время родов могут привести к осложнениям для матери, тогда как отсроченные действия могут повлечь за собой серьезные последствия для плода или новорожденного, включая риск летального исхода и необратимых повреждений центральной нервной системы. Гипоксическое состояние плода во время родов может вызвать гипоксически-ишемическую энцефалопатию. Согласно данным Tsikouras P. и Oikonomou E., неонатальная энцефалопатия наблюдается у 3% всех доношенных живорожденных и является предиктором нарушения развития в будущем. В 15–20% случаев это приводит к неонатальной смерти, а у 25% новорожденных с проявлением энцефалопатии обнаруживаются необратимые неврологические повреждения [5]. Представленные данные подчеркивают необходимость постоянного поиска решений, направленных на улучшение перинатальных исходов, сокращение числа госпитализаций новорожденных в отделения реанимации и интенсивной терапии, а также снижение младенческой смертности.

Одним из важных инструментов врача акушера-гинеколога, ведущего роды, является контроль за состоянием плода и правильная интерпретация результатов мониторинга.

В настоящее время широко применяемыми методами оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ), определение лактата крови из волосистой части головы плода (лактат-тест), электрокардиография плода (STAN-метод).

КТГ, как метод функциональной оценки состояния плода, начала свое развитие в XX в. Последовательные методы получения сигналов частоты сердечных сокращений плода и схваток были впервые описаны Hon E.H., Caldeyro Barcia R., Hammacher K. в 1950-х и начале 1960-х гг., что привело к разработке первого кардиотокографа в 1968 г. [6]. Мировое сообщество уже тогда пыталось прийти к унификации критериев оценки различными акушерскими школами. С целью улучшения интерпретации сердечного ритма, систематизации типов КТГ были созданы различные национальные и международные руководства. Классификации позволяют при помощи анализа ключевых параметров сердечного ритма плода, таких как базальная частота, вариабельность, а также характеристики акцелераций и децелераций, отнести каждую ленту КТГ к определенному типу. Американская коллегия акушеров гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) выделяет три категории КТГ: I, II и III типы [7]. Согласно руководствам Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Международной федерации акушерства и гинекологии (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) эти типы классифицируются как нормальный, подозрительный и патологический [8, 9]. Отдельные параметры, временные рамки для отдельных изменений в классификациях различаются, а установление того или иного типа КТГ в рамках классификаций научных сообществ определяет в последующем акушерскую тактику. Проблема состоит в том, что различные диапазоны параметров этих типов КТГ применяются к популяции плодов, а не к отдельным плодам. Подход определения принадлежности к категории не позволяет индивидуализировать оценку состояния плода и ответить на вопрос: «как себя чувствует плод?».

Для дополнительной оценки состояния плода в родах предлагают использовать определение лактата крови из головки плода (лактат-тест). Гипоксия плода приводит к изменению пути получения энергии из глюкозы, переходу на анаэробный гликолиз. Результатом анаэробного гликолиза является преобразование глюкозы в пируват, а затем в лактат и ионы H+, что приводит к накоплению лактата в крови и снижению pH. Таким образом, уровень лактата крови и рН крови имеет корреляцию с состоянием плода [10]. Эффективность данного обследования дискутабельна. Во время гипоксического стресса происходит централизация крови, поэтому чтобы правильно оценить состояние плода, необходимо оценивать параметры образцов артериальной кро...

Пониманская М.А., Кузнецова П.А., Доброхотова Ю.Э., Брагина Л.В., Ли О.Н., Саная С.З.