Урология №4 / 2016

Фокальная лазерная термокоагуляция локализованного рака предстательной железы

30 августа 2016

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, кафедра и клиника урологии
Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Новым методом лечения рака предстательной железы является фокальная терапия, которая подразумевает разрушение определенного участка простаты, содержащего клинически значимую опухоль. Несмотря на отсутствие долгосрочных результатов применения данного метода лечения, имеются предпосылки, позволяющие говорить о фокальной терапии как о методе, сопряженном с более низким риском развития побочных эффектов, характерных для традиционного лечения. Фокальная лазерная термокоагуляция является развивающейся методикой и имеет ряд преимуществ, наиболее важная из которых – возможность выполнения лечения под контролем магнитно-резонансной томографии в режиме реального времени. В настоящем обзоре описаны принципы лазерной термокоагуляции, представлены данные уже опубликованных клинических исследований, а также критерии отбора кандидатов для фокальной лазерной термокоагуляции рака простаты. Рассмотрены перспективы развития метода.

Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее частой солидной злокачественной опухолью и второй по частоте причиной онкологической смертности среди мужчин, живущих в развитых странах [1]. В результате широкого распространения скрининга уровня простатспецифического антигена (ПСА) и снижения пороговых значений ПСА, являющихся показанием к биопсии простаты, уменьшилось число мужчин, у которых заболевание впервые диагностировалось на поздней стадии и снизилась раковоспецифическая смертность. Широкое внедрение ПСА-скрининга стало причиной значительного увеличения частоты выявления опухолей низкого онкологического риска и числа мужчин, которым по поводу РПЖ низкого риска прогрессирования выполнялась радикальная простатэктомия (РПЭ) или лучевая терапия (ЛТ) [2]. Оосложнения, развивавшися после использования данных методов в отношении пациентов с опухолью низкого риска прогрессирования на ранней стадии, перевешивали их терапевтическую пользу [3, 4]. Альтернативным вариантом ведения пациентов с опухолями низкого риска является активное наблюдение, но при длительных сроках наблюдения потенциально может снижаться выживаемость [5]. В связи с невозможностью достоверной стратификации пациентов в группы риска на момент первичной диагностики заболевания от 14 до 41% пациентов группы активного наблюдения впоследствии подвергаются РПЭ или ЛТ вследствие повышения степени градации опухоли или клинической стадии [6].

Фокальная терапия РПЖ является новой методикой лечения, при которой происходит разрушение заранее предопределенной (таргетной) зоны простаты, в которой находится клинически значимая злокачественная опухоль [7].

В аспекте фокальной терапии были исследованы различные потенциальные источники энергии, включая криотерапию [8], высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (ВИФУ) [9], фотодинамическую терапию [10] и лазерную термокоагуляцию [11], в последнее время также изучаются возможности электровапоризации [7]. Все перечисленные методы ассоциированы со значительным снижением риска осложнений по сравнению с классическим лечением – радикальной простатэктомией или лучевой терапией, однако лазерная термокоагуляция все же имеет ряд преимуществ: может производиться под контролем МРТ в режиме реального времени, вызывает гомогенный некроз ткани, имеет относительно низкую стоимость и широкую доступность [12]. Фокальное разрушение под контролем МРТ позволяет осуществлять интраоперационный мониторинг посредством МР-термометрии и визуализации таргетной зоны в режиме реального времени [13, 14]. В данном обзоре рассматриваются принципы лазерной термокоагуляции, результаты опубликованных клинических исследований, критерии отбора кандидатов для фокальной терапии РПЖ и обсуждение перспектив развития фокальной лазерной термокоагуляции (ФЛТ) в аспекте лечения локализованного РПЖ.

Принципы ФЛТ

Лазерная термокоагуляция (фототермальная терапия, лазерная интерстициальная терапия, лазерная интерстициальная фотокоагуляция, лазерная абляция) представляет собой процесс разрушения целевого участка ткани с применением сфокусированного пучка электромагнитного излучения, испускаемого лазером [7]. Результатом быстрого повышения температуры в ткани целевого очага становится денатурация белков, что приводит к разрушению тканей in vivo. Ткань простаты хорошо подходит для ФЛТ благодаря ее свойствам: оптическому поглощению, отсутствию чрезмерно развитого сосудистого русла, доступности для пункции и введения лазерного волокна, что позволяет производить хорошо контролируемую термокоагуляцию [15]. Эффективная ФЛТ для лечения РПЖ требует: 1) точной доставки лазерной энергии в целевую ткань; 2) достаточного теплового эффекта для надежного разрушения очага воздействия; 3) минимального теплового повреждения окружающих тканей и нервно-сосудистых пучков.

J. Cepek и соавт. [16] изучили погрешность размещения лазерного волокна при проведении ФЛТ и влияние этой погрешности на достижение необходимого объема разрушения ткани. В исследовании была использована упрощенная модель РПЖ. По результатам проведенной работы авторы пришли к выводу, что целевой очаг, длина которого по крайней мере на 5 мм меньше диаметра участка разрушения ткани, может быть полностью разрушен при использовании максимум 4 лазерных волокон, если погрешность их размещения не будет превышать 3 мм. Однако в данном исследовании не учитывалось местоположение целевого очага относительно остальной части предстательной железы, уретры и прямой кишки, поэтому применять эти результаты при проведении фототермальной терапии в клинической практике нельзя [16].

В проведении ФЛТ большое значение имеет МРТ, которая позволяет определять локализацию подозрительного очага, в режиме реального времени обеспечивать интраоперационный контроль благодаря MР-термометрии, а также вести послеоперационное наблюдение за пациентами, перенесшими ФЛТ [17–22]. На каждом этапе проведения ФЛТ встречаются определенные технические сложности, но достижения в области разработок методик получения и анализа...

П.В. Глыбочко, А.З. Винаров, Е.В. Шпоть, Н.И. Сорокин, А.М. Дымов, Д.В. Чиненов, Д.В. Еникеев, Е.А. Шмелева, А.В. Кошкарев, И.С. Лумпов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.