Фокальный нанонож (необратимая электропорация) в лечении локализованного рака простаты

Введение

В настоящее время больше половины случаев впервые выявленного рака простаты относится к низкому онкологическому риску [1, 2] за счет широкого охвата населения скринингом простатоспецифического антигена (ПСА), внедрения магнитно-резонансной томографии (МРТ) и современных видов биопсии. Частота радикального лечения (радикальная простатэктомия или лучевая терапия) в этой группе снижается. Так, если в 2010–2011 гг. 85,3% больных проводился тот или иной вид радикального лечения, то к 2016–2017 гг. их доля снизилась до 53,7% (Tzeng и соавт., 2022) [3]. Сейчас активное наблюдение – основной рекомендуемый подход к лечению таких пациентов [4]; 10-летняя раково-специфическая выживаемость у таких больных – 98,1% (Klotz и соавт. 2015 г.) [5]. Тем не менее не все пациенты согласны с тактикой активного наблюдения в связи с высоким уровнем тревожности [6] – в предстательной железе сохраняется раковый очаг, оставляющий (хотя и невысокий) риск метастазирования [7]. В профессиональном сообществе продолжается дискуссия о необходимости хирургического удаления рака даже при низкой степени онкологического риска [5, 8, 9].

Альтернативным вариантом лечения больных раком простаты (при неприемлемом активном наблюдении) сегодня становится фокальная терапия [10]. Задача фокальной терапии – разрушение наиболее крупных (клинически значимых) очагов рака при сохранении высокого качества жизни и минимальном риске осложнений [11]. Фокальная терапия обладает сравнимой с тотальной абляцией эффективностью, но при этом меньшим количеством осложнений [12]. Для проведения фокальной терапии требуется точное определение местоположения злокачественного очага.

Несмотря на прогресс в методах визуализации, их точность на сегодняшний день не позволяет отказаться от систематической биопсии простаты[13]. Использование биопсийной решетки и промежностный доступ позволяют зарегистрировать координаты каждого биоптата. Сегодня сочетание фьюжн и систематической биопсии рекомендуется как наиболее эффективный и безопасный метод диагностики рака простаты исследователями, сравнивающими точность этих методов диагностики [14–16]. В последующем абляция выполняется через такую же решетку, что гарантирует позиционирование зондов точно в опухолевый очаг.

Один из видов фокальной терапии, набирающий все большую популярность в мире – необратимая электропорация. Необратимая электропорация (нанонож) – это фокальная абляция тканей короткими электрическими импульсами высокого напряжения, основанная на нарушении целостности мембраны клетки под действием электрического тока [17].

Электрический ток создает поры в клеточной мембране, приводя к неконтролируемому притоку ионов. Клетки в зоне воздействия разрушаются в результате нарушения гомеостаза в течение нескольких дней после вмешательства [17]. Davalos и соавт. [18] в 2005 г. впервые предложено при менять необратимую электропорацию в качестве аблятивной методики, а в 2007 г. электропорация успешно применена Onik и соавт. при лечении рака простаты [19].

Электропорация обладает потенциальным преимуществом по сравнению с другими малоинвазивными фокальными методиками, поскольку не только соответствует всем задачам фокальной терапии, но и, в отличие от других методик, не обладает термическим эффектом [20], а значит, является безопасной для простаты и окружающих ее тканей. Важным преимуществом наноножа является возможность реализовать разнообразные стратегии лечения: в случае рецидива после абляции возможна сальважная радикальная простатэктомия (РПЭ) или повторная электропорация [21]. Возможно и обратное – проведение сальважной электропорации в случае рецидива после лучевой терапии [22]. К незначительным ограничениям данной методики относится необходимость глубокой миорелаксации (общего наркоза); электропорация недопустима у пациентов с кардиостимулятором, так как электрические импульсы могут вызвать сбой в его работе.

Онкологические результаты

Необратимая электропорация – сравнительно новая методика лечения рака простаты, применяемая в рамках клинических исследований [4]. Гистологическое исследование материала после данной операции позволяет установить следующее: 1) необратимая электропорация уничтожает весь раковый очаг в зоне воздействия – определяется четкая зона некроза (Bos и соавт. (2016 г.) [10]); 2) для традиционных хирургических методов возможна абляция ракового очага любой локализации, в том числе и труднодоступной (Scheltema и соавт. (2018 г.) [23]).

Фокальная необратимая электропорация стабильно демонстрирует многообещающие краткосрочные онкологические результаты при раке низкого риска, а в настоящее время все чаще применяется и при промежуточном риске.

В одно из самых крупных проспективных исследований (Blazevski и соавт. (2020 г.) [11]) включены 123 пациента: 11 больных раком простаты низкого онкологического риска и 112 – промежуточного риска. На 12-й месяц наблюдения рецидив в зоне выполненной абляции обнаружен у 10 (9,8%) пациентов, а вне зоны абляции – у 13 (1...