Формирование преэклампсии с позиции отдельного гестационного клинико-патогенетического варианта синдрома инсулинорезистентности

Цель: разработка концепции формирования преэклампсии (ПЭ) на основе выявленной клинико-лабораторной общности ПЭ и синдрома инсулинорезистентности (СИР).
Материалы и методы: Проведено проспективное исследование 292 беременных, ретроспективно разделенных на 4 группы: группу 1 составили 89 женщин высокого риска ПЭ с реализовавшейся ПЭ, группу 2 – 50 женщин с СИР и реализовавшейся ПЭ, группу 3 – 32 беременные с СИР без реализации ПЭ, группу 4 (контрольную) – 30 здоровых беременных с физиологической гестацией. Обследование проводилось в сроки 11–14, 18–21, 30–34 недель беременности и при манифестации ПЭ.
Результаты: Показана схожесть клинических проявлений ПЭ и СИР в виде артериальной гипертензии, протеинурии/микроальбуминурии, патологических типов суточного профиля АД, гестационного сонного апноэ/синдрома обструктивного апноэ сна, висцерального типа жироотложения, инсомнии и сопоставимость высокой частоты реализации ПЭ различных сроков манифестации и степени тяжести в группе высокого риска без соматической патологии (49,4%) и с СИР (61,0%) [χ2=2,56, р=0,11]. Анализ результатов динамического обследования беременных показал, что ПЭ формируется по общим с СИР механизмам, характеризующимся нарастанием с ранних сроков беременности патологических ИР и гиперинсулинемии (ГИ) и вторично ассоциированных с ними дислипидемии, лептинемии, урикемии, висцерального жироотложения, воспалительного состояния, эндотелиально-гемостазиологических нарушений, вследствие срыва гестационной адаптации к плацентарным контринсулярным факторам, обеспечивающим стабильное энергопластическое обеспечение плода. Сроки манифестации ПЭ обусловлены активностью процессов, ассоциированных с патологической ИР, ГИ и альтерацией эмбрио- (фето-)плацентарного комплекса.
Заключение: Комплексное обследование беременных с ПЭ без сочетания с соматической патологией, с ПЭ на фоне СИР, с неосложненным течением беременности позволило сформировать научную концепцию развития ПЭ, согласно которой, ПЭ рассматривается в качестве отдельного гестационного клинико-патогенетического варианта СИР, что определяет перспективу стратегии предикции и превенции, как приоритетных направлений врачебной тактики ведения беременных высокого риска.

Современный уровень развития медицины, благодаря техническим ресурсам, позволяет раскрыть новые молекулярные основы патогенеза различных состояний. С этих позиций востребовано применение новых подходов к изучению синдрома инсулинорезистентности (СИР) или метаболического синдрома, сахарного диабета, артериальной гипертензии (АГ), ожирения, являющихся ведущими факторами риска гестационных и перинатальных осложнений [1–3].

Важнейшую роль в ауторегуляции процессов накопления и расхода энергии играет инсулин и инсулинорезистентность (ИР) [4, 5]. Последняя сопровождает нас на всех этапах жизни и реализуется во многих физиологических процессах – цикле «сон-бодрствование», менструальном цикле, репарации тканей и, что особенно важно, во время беременности [6]. Важной функцией беременности является энергопластическое обеспечение развивающегося плода, и ключевым регулятором данной функции является ИР, индуцирующая молекулярные сигнальные пути перенаправления энергии путем ограничения поступления питательных субстратов в клетки организма беременной, при этом «сэкономленная» энергия обеспечивает рост и развитие плода [7, 8].

В последние десятилетия клиницисты все чаще начали отмечать патологический характер ИР, обусловленный влиянием факторов риска, связанных с образом жизни и питания, вредными привычками, экологией, эпигенетическими нарушениями, что и привело к росту частоты дисметаболических заболеваний [1, 9, 10]. Патологическая ИР играет ключевую роль в нарушении антенатального программирования метаболических процессов, выступает ведущей причиной в развитии сахарного диабета 2 типа, ожирения, и, что особенно важно, эндотелиальной дисфункции при эссенциальной АГ и СИР [4, 11]. Следует отметить, что дисфункция эндотелия является также хорошо изученным патогенетическим механизмом преэклампсии (ПЭ), определяющим ее клинические проявления [12, 13]. Однако вопрос: «Что приводит к гестационному эндотелиозу, каковы его причины и механизмы?» до сих пор остается камнем преткновения в акушерстве. Поэтому, учитывая возникающие при беременности изменения, схожие по своей направленности с СИР [6], связь дисметаболических механизмов с формированием эндотелиальной дисфункции при эссенциальной АГ, актуальным является определение места и роли метаболических нарушений в патогенезе ПЭ.

Цель исследования: pазработка концепции формирования ПЭ на основе выявленной клинико-лабораторной общности ПЭ и СИР.

Материалы и методы

На базе Перинатального центра Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина проведено проспективное исследование с участием 292 женщин, среди которых 180 имели повышенный риск ПЭ (наличие независимых факторов риска: ПЭ в акушерском анамнезе – 72 женщины (40,0%), в семейном анамнезе – 71 (39,4%), первобеременные старшего репродуктивного возраста (>35 лет) – 37 (20,6%) наблюдений), 82 женщины с СИР и 30 женщин с неосложненным течением гестации. Ретроспективно, в зависимости от реализации ПЭ, пациентки были распределены на группы: в группу 1 вошли 89 женщин с реализовавшейся ПЭ, в группу 2 – 50 женщин с СИР и реализовавшейся ПЭ, группу 3 составили 32 беременные с СИР без реализации ПЭ, группа 4 (контрольная) была представлена 30 беременными с физиологически протекающей беременностью.

Критерии включения в группу 1: реализация ПЭ у женщин с независимыми факторами риска, определяемые до беременности уровень АД менее 130 и 85 мм рт.ст., индекс массы тела от 18,5 до 24,9 кг/м2, отсутствие метаболических нарушений. Для выявления женщин с СИР использовались критерии Международной федерации диабета (2005), также зарегистрированные на догестационном этапе (в качестве обязательного критерия учитывалась окружность талии, как проявление висцерального ожирения, и два дополнительных из следующих – концентрация триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), уровень АД). Для нивелирования влияния исходной гипергликемии на процессы гестационных изменений плазменная концентрация глюкозы венозной крови у женщин с СИР была <6,1 ммоль/л. Для всех групп критериями исключения явились: прегравидарные нарушения углеводного обмена, соматическая (кроме СИР в группах 2 и 3), инфекционная и аутоиммунная патология, гестационный диабет, СПКЯ, пороки развития плода и половых органов беременной, индуцированная беременность, нарушение протокола обследования в динамике беременности.

Обследование женщин проводилось в 11–14, 18–21, 30–34 недель беременности и в период манифестации ПЭ и включало оценку метаболических показателей (глюкоза венозной крови, ЛПВП, ТГ, мочевая кислота, расчет индексов ИР (HOMA-IR) и ТГ/ЛПВП), гормонов (лептин, инсулин, плацентарный лактоген (ПЛ)), маркеров протромботического (агрегация тромбоцитов, средний объем тромбоцита) и провоспалительного (фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), индекс активации лейкоцитов (ИАЛ)) статусов, дестабилизации сосудистого эндотелия (десквамированные эндотелиальные клетки (ДЭК), метаболиты оксида азота (NO)), плацентарного α-микроглобулина-1 (ПАМГ-1), фактора роста ...

Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Азаматов А.Р., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Зуморина Э.М., Кузьмина А.И.