Фундаментальные и клинические исследования в дерматовенерологии

14.12.2017
238

В рамках прошедшего 19–20 октября в Москве традиционного Межрегионального форума дерматовенерологов и косметологов – IFDC Moscow 2017 слушателям были представлены самые свежие и интересные основополагающие клинические исследования в дерматовенерологии.

Ответу на вопрос, «являются ли синонимами синдром Парри–Ромберга и линейная склеродермия по типу «удара саблей»,++ посвятила свой доклад д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Ирина Владимировна Хамаганова. Она разъяснила, что при склеродермии по типу «удара саблей» очаг представляет собой полосовидный склеротический «след» цвета слоновой кости, в области активного края которого развивается поствоспалительная гиперпигментация, а в области волосистой части кожи головы – рубцовая алопеция. Участок атрофии может распространяться на щеки, нос, верхнюю губу и иногда также в полость рта, поражая челюстные кости, в результате чего нарушается позиция зубов. Нередко отмечаются неврологические симптомы – головные боли, нарушения способности к обучению, эпилептоидные припадки. Глаз на пораженной стороне также может быть вовлечен в патологический процесс. Прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри–Ромберга) характеризуется атрофией половины лица, проявляющейся дистрофическими изменениями кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Склерозирование кожи для синдрома Парри–Ромберга не характерно. «Таким образом, существуют серьезные клинические и инструментальные отличия между гемиатрофией лица Ромберга и линейной склеродермией по типу «удара саблей», что позволяет говорить о двух самостоятельных процессах», – резюмировала докладчик.

О проблемах, связанных с диагностикой и лечением глоссодинии и глосспироза, рассказала старший научный сотрудник МНПЦ дерматовенерологии и косметологии, к.м.н. Светлана Ивановна Бобко (в соавторстве с А.В. Терещенко и Д.В. Романовым). Она отметила, что разнообразие кожных ощущений при данных патологиях широко ассоциировано с психическими расстройствами. В последнее время пациенты все чаще обращаются с жалобами на ощущения в полости рта, при этом глоссодиния и глосспироз могут быть ассоциированы и с соматической патологией, локализованной на данной слизистой, дополняя и расширяя общую клиническую картину. Также докладчик обратила внимание аудитории, что кожа с более высокой плотностью интраэпидермальных нервных волокон более подвержена проявлению дизестезий. При этом нейропатия малых нервных волокон обсуждается специалистами как одна из причин развития глоссодинии и глосспироза, а также повышенной чувствительности кожи. Говоря о лечении глоссодинии, доктор С.И. Бобко упомянула использование антидепрессантов (миртазапин, доксепин), нейролептиков, СИОЗС, габапентина, карбамазепина, капсаицина, психотерапии.

Елена Александровна Хлыстова, научный сотрудник МНПЦ дерматовенерологии и косметологии, рассмотрела сигнальные пути формирования фациальных эритем на примере розацеа. Сказав несколько слов об общих аспектах патогенеза этого заболевания, докладчик более подробно остановилась на антимикробных пептидах, которые служат первичной защитой от патогенов, действуя как эндогенные природные антибиотики, выполняя функцию киллинга микробов, и как сигнальные молекулы, вызывающие активацию иммунных клеток. Говоря, в частности, о кателицидинах, доктор Е.А. Хлыстова разъяснила, что эта группа антимикробных белков обладает широким спектром антимикробной и иммуномодуляторной активности. «Этот антимикробный полипептид, состоящий из 37 аминокислот, относится к семейству калликреин-кинина, – сказала она. – Его уровень в пораженной коже значительно повышен при всех субтипах розацеа. Продукция LL-37 усиливается под влиянием УФО за счет синтеза витамина D, высоких и низких температур и инфекционных агентов». По словам докладчика, в алгоритм лечения розацеа, на основании международных рекомендаций, может входить препарат ивермектин, который относится к группе авермектина, оказывая противовоспалительное действие путем подавления выработки воспалительных цитокинов. «Ивермектин также вызывает гибель клещей Demodex, которые являются фактором, поддерживающим воспаление кожи при розацеа», – отметила она.

Руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии МНПЦ дерматовенерологии и косметологии, д.м.н., профессор Андрей Николаевич Львов подробно остановился в своем докладе на характеристике нейропептидов кожи. Он разъяснил, что нейропептиды представляют собой группу пептидов, содержащих от 2 до 50–60 аминокислотных остатков, большинство из которых имеют линейную структуру. «Нейропептиды проявляют свое действие путем связывания с рецепторами – членами суперсемейства G-белковых рецепторов (GPCR), содержащих 7 трансмембранных доменов, – сказал он. – Нейропептиды широко представлены в центральной и периферической нервной системе, а также практически во всех тканях и биологических жидкостях организма, образуя пептидергические континуумы. Они вырабатываются в чувствительных нервных миелинизированных А-волокнах и немиелинизированных С-волокнах». Также профессор А.Н. Львов доложил о новейших перспективах в лечении зуда при атопическом дерматите, опираясь на результаты психонейроиммунологических исследований: «В будущем могут применяться местно ингибитор фосфодиэстеразы-4, ингибитор интерлейкина-4, а также анти-интерлейкин-31 и антагонист рецепторов нейрокинина 1 типа, хотя по двум последним препаратам исследования еще не закончены».

На классификации пруриго подробно остановилась доктор Светлана Ивановна Бобко. Она отметила, что хроническое пруриго – это отдельное заболевание, характеризующееся хроническим зудом и локализованными множественными или генерализованными пруригинозными высыпаниями. «Хроническое пруриго возникает в результате нейрональной сенситизации вследствие зуда и развивается как следствие цикла «зуд-расчесы», – отметила она. – Данная патология может иметь дерматологическое, системное, неврологическое, психиатрическое или психосоматическое, а также мультифакторное или неопределенное происхождение». По словам докладчика, основными симптомами пруриго являются хронический зуд, который продолжается более 6 недель, повторяющиеся экскориации (к примеру, множественные экскориации, рубцы), локализованные или генерализованные высыпания или экскориированные папулы с беловатым или розовым центром и гиперпигментированными краями. Таким образом, хроническое пруриго можно классифицировать на папулезное, узловое, бляшечное и умбиликальное. Докладчик рассказала о международном исследовании, которое в данное время планируется к проведению с участием МНПЦДК в рамках европейского проекта по пруриго: «Целью этого исследования является изучение клинических признаков хронического пруриго с учетом возраста, пола, типа кожи, сопутствующих заболеваний, ощущений, экономических составляющих. В результате исследования планируется создание опросника для врача. В этой работе примут участие 20 клинических центров по всему миру, включая Европу, Индию и США. Планируется ретроспективное и проспективное включение пациентов в это исследование, а период его проведения займет три года – с 2017 по 2019 гг.». Таким образом, международный научный авторитет МНПЦДК чрезвычайно высок.

О возможностях 4D-сканирования кожи как о ближайшей реальности рассказал ведущий научный сотрудник МНПЦ дерматовенерологии и косметологии, к.м.н. Михаил Анатольевич Кочетков. Он остановился на разрешающей и проникающей способностях конфокальной микроскопии, оптической когерентной томографии, высокочастотного ультразвукового сканирования, многофотонной оптической томографии и МРТ. Сравнив глубину исследования тканей при применении оптических методик и методов ультразвукового сканирования, докладчик отметил, что «вчерашние» методики способны дать только плоскостное изображение кожи до глубины 0,5 мм. Новейшие технологии позволяют глубоко (до 12–16 мм) сканировать эпидермис, дерму (сосочковый и сетчатый слои), а также гиподерму. Видеодерматоскопия позволяет рассмотреть все нюансы поражения кожи в 200-кратком увеличении, а оптическая биопсия in vivo дает возможность получить изображение с субклеточным пространственным разрешением.

Ведущий научный сотрудник МНПЦ дерматовенерологии и косметологии, к.м.н. Анна Валентиновна Миченко рассмотрела механизм развития дерматологических нежелательных явлений в качестве ориентира для подбора рациональной терапии. Среди современных препаратов с новыми дерматологическими нежелательными явлениями ею были отмечены ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), ингибиторы протеинкиназ и ингибиторы контрольных точек иммунного ответа. При этом докладчик отметила кожную токсичность ингибиторов EGFR, механизмом развития которой является подавление физиологических сигналов EGFR в коже. Остановившись на физиологических сигналах, доктор А.В. Миченко отметила: «В коже рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) экспрессируется в пролиферирующих кератиноцитах в базальном и супрабазальных слоях эпидермиса, наружных слоях волосяного фолликула, сальных железах и эккринных потовых железах. При этом сигнальный путь EGFR играет ключевую роль в регуляции пролиферации, дифференциации, миграции и выживании кератиноцитов». По словам докладчика, кожная токсичность ингибиторов EGFR проявляется в поражении орофарингеальных слизистых оболочек, папулопустулезной (акнеформной) сыпи, поражении ногтей и околоногтевых валиков, ксерозе и зуде, поражении волос, а также лица и туловища (трихомегалия, гипертрихоз). Она объяснила, что механизмом развития папулопустулезных высыпаний, вызванных ингибиторами EGFR, являются усиление и ускорение дифференциации кератиноцитов, усиление их межклеточной адгезии с уменьшением их физиологического отшелушивания, уменьшение миграции клеток и пролиферации кератиноцитов. К этому может присоединиться выраженная воспалительная реакция, вызванная высвобождением кератиноцитами цитокинов и хемокинов, а также повреждением фолликулярного эпителия и пилосебацейных структур. «В отличие от акне, при таких высыпаниях нет комедонов, а сами высыпания выходят за пределы анатомических зон, богатых сальными железами. Кроме того, присутствует гипоплазия и «перекрут» сальных желез», – отметила доктор А.В. Миченко. В качестве профилактической терапии докладчик рекомендовала применять доксициклин по 100 мг 2 раза в день (с учетом его противовоспалительного эффекта) или миноциклин по 100 мг в сутки. Кроме того – использовать солнцезащитное и увлажняющее средства, а также гидрокортизон (1%). В качестве лечения высыпаний легкой степени тяжести могут быть использованы кремы с антибиотиками. В отдельных случаях при выраженном отеке и зуде кожи лица следует назначить пимекролимус или такролимус 2 раза в день.

О том, какое значение имеет медицинский камуфляж в социальной адаптации пациентов с дерматозами, доложил профессор Андрей Николаевич Львов. «Трудности в лечении психодерматологических состояний во многом обусловлены недостаточным взаимодействием дерматологов и психиатров», – отметил он, переходя к диагностическим критериям дисморфофобии. К ним, по мнению профессора А.Н. Львова, следует отнести озабоченность воображаемым дефектом внешности, когда небольшой физической аномалии уделяется чрезмерное внимание. Такая озабоченность вызывает выраженное страдание или ухудшение функционирования в социальной и профессиональной области. При этом озабоченность не может быть объяснена другим расстройством психики – к примеру, неудовлетворенностью массой тела при анорексии. «Исследования, проведенные у пациентов, страдающих розацеа, показали, что 25% из них страдают депрессией, 56% не испытывают удовольствия от жизни, 88% считают, что заболевание негативно отражается на их профессиональной деятельности, 31% регулярно пропускают работу, 75% имеют низкую самооценку, 41% избегают социальных публичных контактов», – пояснил докладчик. Среди нозогенных реакций профессор Львов отметил депрессивные (сниженное настроение, гипертрофированное восприятие даже незначительного косметического дефекта, массивные соматовегетативные расстройства, обостренное самонаблюдение, утяжеление симптомов дерматоза), сенситивные (обостренно-болезненное восприятие изъяна внешности, негативная самооценка, дискомфорт в обществе) и социофобические (выраженная тревога в обществе, навязчивые опасения негативной оценки окружающих, ипохондрия красоты с переживанием утраты физической привлекательности, ритуальное поведение – маскировка высыпаний на лице). «При акне некоторые из пациентов месяцами носят бумажные маски с целью скрыть свой дефект, – и мы видим молодых людей, которые приходят на прием к дерматологу в таком состоянии. Одной из пациенток нашего Центра было предложено на период лечения тяжелого дерматоза заменить маску на систему медицинского камуфляжа, и это оказалось хорошей идеей, – рассказал он. – Пациентке было подобрано средство, хорошо корригирующее и воспалительные, и рубцовые элементы, и в итоге качество жизни девушки существенно выросло». Резюмируя сказанное, докладчик отметил, что у средств медицинского камуфляжа нет никаких возрастных или гендерных ограничений.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь