Функциональное состояние единственной почки после нефрэктомии по поводу рака

Введение. Исход хирургического лечения рака почки зависит не только от канцерспецифичной выживаемости, но и от степени утраты почечной функции, которая нередко развивается после операции, особенно в объеме нефрэктомии. Цель исследования: изучить особенности функциональных изменений единственной почки как механизм компенсации после нефрэктомии по поводу рака почки. Материалы и методы. Изучены показатели функционального состояния единственной почки у 36 больных после нефрэктомии по поводу рака контралатерального органа. Распределение больных по полу: мужчин – 20, женщин – 16. Возраст больных: от 39 до 76 лет (средний – 59,0±10,8 года). Размеры опухоли находились в пределах 7,0–12,0 см. Всем больным с единственной оставшейся после нефрэктомии почкой проведено контрольное обследование через 3 мес. после оперативного вмешательства: измерение периферического АД с расчетом среднего динамического давления; УЗИ почек; расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ); допплерография сосудов почки; определение фибриногена и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) сыворотки крови, биомикроскопия бульбарной конъюнктивы. Больным, у которых в ходе обследования были выявлены патологические отклонения, назначено лечение препаратами ренокардиопротективного ряда: периндоприл в титруемой дозе; в качестве тромбопрофилактики и улучшения реологических свойств крови – апиксабан 5 мг/сут. сроком на 3 мес. с повторной оценкой вышеуказанных параметров. Результаты. У 61,1 % пациентов после нефрэктомии ко 2–4-м суткам после операции отмечена тенденция к повышению артериального давления по сравнению с исходными значениями (p<0,05). К седьмым суткам после операции объем единственной оставшейся после нефрэктомии почки увеличился в среднем на 16% (с 110,4±11,2 до 132,4±4,8 см3, p<0,05). После операции снижение СКФ выявлено у 33 (91,7%; p<0,05) пациентов. При допплерографии сосудов единственной почки у пациентов после нефрэктомии отмечали умеренное повышение линейного кровотока, повышение индекса резистентности в основном стволе почечной артерии, снижение пульсационного индекса в сегментарных и дуговых артериях. При биомикроскопии бульбарной коньюнктивы у 83,3% больных после нефрэктомии выявлены изменения в микроциркуляторном русле – сужение артериол, расширение венул, замедление венулярного и капиллярного кровотоков. По истечении 3 мес. рено- кардиопротективной терапии у повторно обследованных больных выявлено достижение целевых значений АД (<130/85 мм рт.ст.) со средним динамическим АД 93,4±2,6 мм рт.ст.; снижение креатинина в среднем до 106,2±6,4; снижение фибриногена и РФМК до субнормальных значений 3,2±0,2 и до 8,1±0,5 10–2 г/л соответственно; сохранившаяся викарная гипертрофия, по данным ультразвукового исследования почек, – 119,7±3,6 см3; нарушения периферической микроциркуляции, по данным биомикроскопии бульбарной конъюктивы, оценены как умеренные. Заключение. Развитие ХБП у больных с единственной почкой сопровождается структурной перестройкой органа с повышением артериального давления, увеличением его объема, снижением функции, микроциркуляторными нарушениями и гипертензивной нефропатией. С учетом прогностической значимости изменений единственной почки необходим не только контроль за функциональными параметрами органа, но и включение в лечебный стандарт рено- кардиопротективной терапии, способствующей сохранению функционального состояния почки и препятствующей быстрому прогрессированию ХБП, то есть требуется медико-социальная реабилитация лиц с единственной почкой, которую в настоящее время нельзя считать полноценной.

Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) представляет существенную медико-социальную проблему, занимая первое место по темпам прироста и девятое – по уровню заболеваемости среди всех злокачественных новообразований с сохраняющейся высокой смертностью [1–3].

Ежегодно в России выявляется более 23 тыс. новых случаев рака почки, среди которых на I–II стадии приходится 47,9 и 16%, а на III–IV – 15,5 и 19,1% соответственно [1, 2]. ПКР встречается в 4,3% всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,9% у женщин и сопровождает 6-ю и 7-ю декады жизни [3–5]. В экономически развитых странах уровень заболеваемости ПКР остается выше, чем в развивающихся [6–8].

При лечении рака почки нефрэктомия продолжает оставаться методом выбора и достигает 20% (и даже более) в общей структуре оперативной тактики в онкоурологии [3, 4, 9–11]. С учетом высокой хирургической активности следует полагать, что число больных с единственной почкой неуклонно увеличивается. Однако у более чем 25% больных имеется снижение почечной функции уже на момент выявления опухоли, а у более чем половины – после операции [11]. ПКР относится к группе риска развития артериальной гипертензии, затрагивающей «органы-мишени» (гипоталамические структры, сосуды, сердце, почки и др.), что ухудшает реабилитацию больных и клинический прогноз [12, 13]. Нефрэктомия неизбежно приводит к уменьшению количества функционирующих нефронов и(или) их гипоксическому повреждению, что формирует или вызывает прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) [14, 15]. Единственная почка является самостоятельным фактором возникновения сердечно-сосудистых осложнений вплоть до летального исхода [16–20].

Кроме того, в клинической урологии описано множество случаев, свидетельствующих о прогрессировании нефропатии при дисциркуляторных и метаболических нарушениях функционального аппарата почки у пожилых людей, ведущих в итоге к расстройству плазменного и тромбоцитарного гемостаза (в направлении гиперкоагуляции), что сопровождается формированием фиброза почечной ткани [10, 21, 22]. Повышение артериального давления, компенсаторная гипертрофия единственной почки, нарастание ХБП – все это требует активных медицинских мероприятий в лечебных и прогностических целях.

Цель исследования – изучить особенности функциональных изменений единственной почки как механизм компенсации после нефрэктомии по поводу рака почки.

Материалы и методы. В урологическом и онкоурологическом отделениях за пятилетний период наблюдались 36 пациентов после хирургического лечения рака почки в объеме нефрэктомии. Критерий невключения в исследования – наличие артериальной гипертензии в анамнезе. Распределение больных по полу: мужчин – 20, женщин –

16. Возраст больных: от 39 до 76 лет (средний – 59,0±10,8 года). Соотношение мужчин и женщин – 1,1:1. Чаще поражалась левая почка – 21 (58,3%) случай. Размеры опухоли находились в пределах 7,0–12,0 см. У всех больных по настоящему заболеванию установлен диагноз ХБП. Все пациенты дали добровольное согласие на операцию и участие в исследовании.

Всем больным с единственной оставшейся после нефрэктомии по поводу рака почкой предложено пройти плановое контрольное обследование через 3 ме. после оперативного вмешательства. Оно включило:

• измерение периферического артериального давления (АД) с расчетом среднего динамического давления;
• ультразвуковое исследование почек. Для определения размеров контралатеральной почки при ультразвуковом исследовании использовалась расчетная формула: V= a x b x c х 0,53, где а – длина, b – ширина, с – толщина почки, 0,53 – коэффициент погрешности;
• расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI;
• допплерография сосудов почки;
• определение фиб...

И.И. Титяев, С.С. Андреев, Б.А. Неймарк, А.А. Василенко