Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: фокус на дифференциальную диагностику изжоги

В статье представлены данные об изменениях в представлении о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, внесенные Римскими критериями IV пересмотра, в частности тенденция к отказу от термина «функциональный» в связи с тем, что он не соответствует современной модели патогенеза функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ), в основе которой лежат расстройства взаимодействия головного мозга и желудочно-кишечного тракта. Отражены изменения классификации ФЗ ЖКТ – включение новых нозологических единиц: опиоидиндуцированная гастроинтестинальная гипералгезия, опиоидиндуцированный запор, каннабиноидиндуцированный рвотный синдром, синдром тошноты и рвоты, объединяющий хроническую идиопатическую тошноту и функциональную рвоту, гиперсенситивный рефлюксный синдром, ранее рассматривавшийся как вариант неэрозивной рефлюксной болезни добавлен в раздел «расстройства функции пищевода». Кроме того, экспертным советом Римского консенсуса IV пересмотра был пересмотрен подход к диагностике и лечению пациентов с дисфункцией сфинктера Одди. Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике между функциональной изжогой и гиперсенситивным рефлюксным синдромом, важнейшую роль в которой играет проведение суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии. Отдельно рассмотрен вопрос проведения дифференциальной диагностики между ФЗ ЖКТ и соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.

Введение

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) – наиболее распространенные гастроэнтерологические болезни, имеющие не только медицинскую, но и социальную значимость, так как часто манифестируют в молодом трудоспособном возрасте. В основе данной патологии лежат как физиологические, так и морфологические нарушения, которые часто встречаются в сочетании и включают нарушения моторики, висцеральную гиперчувствительность, альтерацию слизистой оболочки и нарушение локальной иммунной функции, изменение микробиоты кишечника, расстройства восприятия и обработки сигналов, поступающих в центральную нервную систему (ЦНС), и другие патогенетические аспекты [1, 2].

Хотя описания симптомов ФЗ ЖКТ исторически встречались на протяжении многих веков, данный термин появился только в течение последних нескольких десятилетий. Данный факт был обусловлен тем, что только в начале XX в. были проведены основополагающие исследования, демонстрирующие влияние деятельности ЦНС на ЖКТ.

Одними из наиболее известных считаются работы академика Ивана Петровича Павлова, которые продемонстрировали наличие двух фаз желудочного сокоотделения – нервнорефлекторной и гуморально-химической – и привели к пониманию роли блуждающего нерва в регуляции нервнорефлекторной фазы желудочного сокоотделения [1, 3].

Развитие медицинских технологий после 1960 г. дало новый толчок исследованиям ФЗ ЖКТ. Так, были разработаны исследовательские системы оценки моторной и электрической активности ЖКТ, с помощью которых были определены механизмы многих двигательных расстройств. Например, было продемонстрировано, что у пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) наблюдается повышенный моторный ответ на различные раздражители окружающей среды, такие как психологический стресс, прием жирной пищи и т.д., по сравнению с пациентами без данной патологии [1].

В 1980-х гг. начался период ключевых изменений в понимании психосоциальных аспектов болезней ЖКТ. В 1977 г. были опубликованы работы Джорджа Энгеля (Engel G.L.), которые вдохновили многих исследователей и клиницистов на поиск более интегрированной, биопсихосоциальной модели болезни (рис. 1). Engel G.L., терапевт и психоаналитик, предположил, что болезнь есть продукт биологических, психологических и социальных подсистем, взаимодействующих на разных уровнях, и именно комбинация этих взаимодействующих подсистем определяет болезнь. Таким образом, новая модель понимания психосоциальных аспектов заболеваний ЖКТ была основана на системном подходе и развитии биологии в течение XX в. [1, 4].

В конце 1980-x гг. усилиями ведущих гастроэнтерологов мира была создана общественная организация «Rome Foundation» (Римский Фонд), в основную цель которой вошло изучение ФЗ ЖКТ. Итогом работы организации стала разработка четырех версий т.н. Римских критериев диагностики ФЗ ЖКТ (редакции 1994, 1999–2000, 2006 и 2016 гг.). К концу 1990-х гг. новые клинические и диагностические методы улучшили понимание взаимодействий между ЦНС и кишечником и это привело к формированию концепции оси «мозг–кишка», что нашло отражение в Римских критериях II пересмотра, в которых впервые было представлено новое научное направление в гастроэнтерологии, получившее название «нейрогастроэнтерология». В рамках данного научного направления рассматривается взаимодействие ЦНС и энтеральной нервной системы, которая в свою очередь состоит из сенсорных нейронов, мотонейронов и интернейров, синаптически связанных в нейронные сети, которые обрабатывают информацию о состоянии кишечника и контролируют его работу. В рамках данного направления за последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в понимании того, как изменяется функционирование энтеральной нервной системы при различных патофизиологических условиях, каковы механизмы этих изменений и влияние нейропластичности на моторику кишки [5–7].

Основные изменения в Римских критериях IV пересмотра

Согласно последним Римским критериям IV пересмотра, изданным в 2016 г., ФЗ ЖКТ – это расстройства взаимодействия кишечника и мозга. Это группа расстройств, классифицированных по симптомам со стороны ЖКТ, связанных с любой комбинацией следующих аспектов: нарушения моторики, висцеральная гиперчувствительность, альтерация слизистой оболочки и нарушение локальной иммунной функции, изменение микробиоты кишечника, нарушение восприятия и обработки сигналов, поступающих в ЦНС [1, 5, 8]. Ниже представлена классификация ФЗ ЖКТ, предложенная Римским консенсусом IV пересмотра (2016), цит. по [7] (см. таблицу).

Именно в последнем пересмотре Римских критериев было впервые предложено заменить термин «функциональные» в отношении ФЗ ЖКТ на новую дефиницию этой группы заболеваний – «расстройства взаимодействия головно...

Ю.П. Успенский, А.А. Гнутов, Н.В. Барышникова, О.С. Мирзоев