ГИПЕРАММОНИЕМИЯ

Диагностика

1.

• Наряду с печеночной энцефалопатией (в том числе минимальной, латентной), к наиболее изученным проявлениям гипераммониемии относятся субклиническая печеночная недостаточность за счет эндотелиальной дисфункции, возможная активация звездчатых клеток печени, ведущая к печеночному фиброгенезу [1, 2].

• При клиническом осмотре на стадии латентной печеночной энцефалопатии (ПЭ) могут выявляться определенные нарушения когнитивных функций и/или поведения: некоторая дезориентированность, эйфория или тревога, снижение концентрации внимания, сложность выполнения операций по арифметическому сложению или вычитанию, изменение ритма сна [1, 3]. Вместе с тем наблюдаемые на этой стадии ПЭ когнитивные и психомоторные расстройства нередко не воспринимаются больными и их окружением как проявление болезни. Однако результатом таких нарушений могут стать серьезные дорожно-транспортные происшествия с тяжелыми последствиями [1, 2, 4, 5]. В связи с этим выявление латентной ПЭ (в том числе с помощью теста связи чисел – см. ниже) имеет большое значение у работников многих профессий: водителей автотранспорта, операторов на автоматизированном оборудовании и др. [1, 2].

• Персистирующая и прогрессирующая гипераммониемия при хронических заболеваниях печени (неалкогольной жировой болезни печени) оказывает профиброгенный эффект, способствуя нарушению печеночной гемодинамики, развитию портальной гипертензии, а в последующем саркопении скелетной мускулатуры [1, 2]. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) гипераммониемия развивается еще на доцирротической стадии за счет снижения активности ферментов, участвующих в орнитиновом цикле [1, 2]. У больных НАЖБП на фоне ожирения выявлено достоверное по сравнению со здоровыми лицами снижение количества и активности ферментов оринитинового цикла, причем на стадии стеатогепатита эти изменения выражены значительно сильнее, чем на стадии стеатоза [1, 2].

2.

• По этиопатогенезу гипераммониемии классифицируют на врожденные (вызванные рядом редких генетических заболеваний) и приобретенные. Последние в свою очередь разделяют на гепатогенные, гастроэнтерогенные, урогенные, сосудистые (портальная гипертензия), послеоперационные, прочие (лекарственные, в том числе вызванные цитостатиками, лучевой терапией, онкологические, онкогематологические). В силу особенности метаболизма аммиака в организме одной из ведущих предпосылок к повышению его уровня в крови выступает хроническая патология печени (цирроз печени, неалкогольная жировая болезнь печени на доцирротической стадии и др.) [1, 2, 6].

• Приобретенная гипераммониемия может иметь и внепеченочное происхождение [1, 2, 7–9]. Токсическое превышение аммиака регистрируется при гиповолемии, кровотечении из различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов без цирроза печени, а также при сердечной недостаточности, легочном сердце, шунтирующих операциях, некоторых эндокринных нарушениях (декомпенсированном сахарном диабете, тяжелом тиреотоксикозе) и др. [1, 2]. Ее возникновение описано при приобретенном дефиците ферментов орнитинового цикла синтеза мочевины на фоне микровезикулярного ожирения печени (синдром Рейе), нарушении перфузии печени, метаболическом алкалозе и ацидозе, синдроме избыточного бактериального роста, длительных запорах. Гипераммониемия может наблюдаться при любых патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом белков (массивных кровопотерях, обширных ожогах, синдроме сдавления или размозжения тканей, обширных гнойно-некротических процессах, гангрене конечностей, гипертермии различного происхождения, сепсисе и т.д.). Гипераммониемия может наблюдаться при наличии аномалий нижних отделов мочевыводящей системы, которые вызывают затруднение оттока мочи, осложняющееся присоединением инфекции, обусловленной уреазапродуцирующими бактериями (Proteusspecies, Corynebacteriumspecies, Klebsiellaspecies, Morganella morganii и др.) [1, 2, 10].

• Повышению уровня аммиака в крови способствует прием ряда лекарственных средств, а именно салицилатов, тетрациклина, глюкокортикостероидов, аспарагиназы, 6-азауридина, аллопуринола, тиазидных диуретиков, этакриновой кислоты, изониазида, противосудорожных средств (карбамазепин, вальпроевая кислота) и др. [1, 2, 9, 11]. Также гипераммониемия вследствие употребления большого количества алкоголя и психоактивных наркотических веществ [1, 2].

• Гипераммониемии могут быть физиологическими (функциональными). К таковым относятся постпран...