ГИПОТИРЕОЗ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Гипотиреоз. Российская ассоциация эндокринологов. 2021.

ID: 531. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/531_3 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России.).

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу Для цитирования: Гипотиреоз. Алгоритмы диагностики и лечения.

Терапия. 2022; 8(9S): 118–127. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.9suppl.118-127

Диагностика

1

• Клиническая картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Чем быстрее развивается гипотиреоз, тем более явными симптомами он сопровождается [1].

• Основные проблемы, связанные с клинической диагностикой гипотиреоза [1]:

– отсутствие специфичных симптомов;

– высокая распространенность симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе, но обусловленных другими хроническими заболеваниями;

– отсутствие прямой зависимости между выраженностью симптомов и степенью дефицита тиреоидных гормонов.

2

«Заболевания-маски», которые нередко диагностируются у пациентов с гипотиреозом при доминировании симптомов со стороны какой-то одной системы органов, приведены в таблице 1.

3

• По этиопатогенезу гипотиреоз может быть первичным вследствие патологии самой щитовидной железы (ЩЖ) или вторичным вследствие дефицита тиреотропного гормона (ТТГ). Распространенные причины обеих этих форм гипотиреоза отражены в таблице 2.

• Изучение анамнеза пациента с подозрением на гипотиреоз может быть полезным и в плане выявления факторов транзиторного (временного) повышения ТТГ, к которым относятся перенесенная тяжелая нетиреоидная патология; подострый, послеродовой или «молчащий» тиреоидит; применение некоторых лекарственных средств (амиодарона, лития карбоната и др.); феномен макроТТГ [1].

4

• Диагноз явного (манифестного) гипотиреоза устанавливают при повышении ТТГ и снижении свободного тироксина (св. Т4) ниже референсного интервала, субклинического гипотиреоза – при повышении ТТГ и уровне св. Т4 в пределах нормы [1].

• Более 99% всех случаев гипотиреоза у взрослых приходится на первичный приобретенный гипотиреоз [1]. Диагноз вторичного гипотиреоза (ВтГ) рекомендуется устанавливать на основании снижения уровня св. Т4 в сыворотке крови ниже референсного диапазона в сочетании с неадекватно низким/ низконормальным уровнем ТТГ при двукратном исследовании: УУР – С, УДД – 4 [1]. У взрослых, наблюдающихся по поводу гипоталамо-гипофизарных заболеваний, для диагностики ВтГ уровни свТ4 и ТТГ рекомендуется исследовать ежегодно: УУР – С, УДД – 5 [1].

5

• При впервые выявленном повышении ТТГ и нормальном св. Т4 рекомендуется провести повторное исследование уровней ТТГ, св. Т4 через 2–3 мес, а также определение содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО): уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1]. Повторное определение уровней тиреоидных гормонов для подтверждения/исключения у пациента стойкого субклинического гипотиреоза требуется потому, что в ряде случаев возможно транзиторное повышение ТТГ (см. пункт 3).

• У большинства пациентов субклинический гипотиреоз характеризуется небольшим повышением уровня ТТГ – менее 10 мЕд/л. Доля пациентов с субклиническим гипотиреозом и уровнем ТТГ >10 мЕд/л составляет лишь ≈10%. При уровне ТТГ <10 мЕд/л эутиреоз спонтанно восстанавливается в 20–50% случаев [1].

6

Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения или опровержения наличия у пациента увеличения ЩЖ и/или узлового зоба: УУР – В, УДД – 2 [1]. УЗИ-изменения, характерные для аутоиммунного тиреоидита (АИТ), могут возникать раньше, чем выявляется в крови повышение уровня антител к ткани ЩЖ. Пункционная биопсия ЩЖ для подтверждения АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе [1].

Лечение

1

• Всем пациентам с установленным диагнозом явный гипотиреоз рекомендуется заместительная терапия левотирокс...