Гангрена Фурнье: эволюция представлений о патогенезе, современное состояние диагностики и лечения

Статья посвящена одной из редких форм некротизирующего фасциита – гангрене Фурнье (ГФ). В хронологической последовательности освещены ключевые аспекты, касающиеся эпидемиологии, этиологии, патогенеза, классификации, клиники, диагностики и лечения, по данным обширной литературы. Постулировано, что, согласно современным научным положениям, гангрена Фурнье представляет собой частную клиническую модель критических состояний в хирургии, которая характеризуется прогрессирующим гнойно-некротическим поражением и гнилостным распадом мягкотканных и фасциальных структур, сопровождается явлениями системного эндотоксикоза (сепсиса) и высокой летальностью, варьирующейся от 35 до 76–86%. Декларировано, что триггерным патогенетическим механизмом развития ГФ является диссеминированный тромбоз микроциркуляторного русла поверхностной фасции мошонки вследствие внутрисосудистой инвазии различных штаммов каузативных микробов. Изложены методы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и способы лечения с учетом современных достижений доказательной медицины. На основе многофакторного анализа данных литературы и собственного опыта авторами заявлено, что краеугольным камнем, всецело влияющим на исход лечения и прогноз заболевания, является мультидисциплинарный подход к решению диагностических и лечебно-тактических задач с участием врачей смежных специальностей (хирурга, реаниматолога, радиолога, кардиолога, колопроктолога, уролога, микробиолога). Показано, что незыблемым приоритетом лечения больных с ГФ по-прежнему является неотложное оперативное вмешательство в формате агрессивной хирургии, предусматривающей предельно широкое иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей с последующим выполнением программированной (этапной) санационной некрэктомии. Затронуты вопросы лазерного облучения и гидропрессивной обработки раны озонированным физиологическим раствором. Приведены методы адъювантного лечения раны с использованием вакуум-терапии и гипербарической оксигенации.

Согласно современным научным положениям, гангрена Фурнье (ГФ) представляет собой частный вариант и специфическую форму некротизирующего фасциита (НФ), являющегося одной из разновидности неспецифической хирургической инфекции мягких тканей, характеризуется обширным гнойно-некротическим поражением и гнилостным распадом мягкотканных и фасциальных структур наружных половых органов и прогрессирующим клиническим течением, в патоморфологической основе которого лежит диссеминированный тромбоз микроциркуляторного русла поверхностной фасции мошонки вследствие внутрисосудистой инвазии каузативных микробов [1–3].

Существующий в русскоязычной научной периодической литературе информационный вакуум по ГФ и крайне низкая осведомленность практических врачей об этой патологии стали побудительным мотивом для написания данного обзора.

Описание эволюции научных представлений о ГФ с учетом эпидемиологии, этиопатогенеза, клиники, современного состояния диагностики и лечения, по данным литературы.

История описания клинической картины НФ берет свое начало с XIX в., когда в 1871 г. американским врачом J. Jones [4] впервые сделано сообщение о данном заболевании, названном им «госпитальная гангрена». В 1952 г. B. Wilson [5] HФ выделен как самостоятельная нозологическая единица. Неоценимый вклад в историю изучении ГФ внесли российские хирурги. В русскоязычной литературе первое упоминание о ГФ относится к 1862 г., когда П. А. Добычин первым сообщил о наблюдении молниеносной гангрены мошонки (gangrene fulminans scrotalis). В 1865 г. известным хирургом И. В. Буяльским описан случай успешного лечения больного гангреной мошонки, сопровождавшейся обширным гнойно-некротическим расплавлением кожи, подкожной клетчатки, а также полным обнажением яичек и семенных канатиков. Спустя немногим менее чем 20 лет после первых описаний в 1883 г. парижский дерматовенеролог Жан Альфред Фурнье (J. A. Furnier) [6] на опыте 5 собственных наблюдений подробно описал это заболевание и выделил его как самостоятельную нозологическую единицу под названием «спонтанная фундрянтная гангрена мошонки» (gangrene foundrayante de la verge). Между тем в зарубежной литературе имеется сведение, согласно которому еще за более чем 100 лет до описания J. A. Furnye данного заболевания другим французским врачом, H. Baurienne [7], впервые сделано сообщение об идиопатической, стремительно прогрессирующей гангрене гениталий после травмы промежности у мальчика в возрасте 14 лет.

До настоящего времени в литературе точных сведений об истинной частоте ГФ нет, хотя заболевание встречается не столь редко, как диагностируется, что объясняется крайне низкой осведомлtнностью практических врачей об этой патологии [3, 8, 9]. Публикации отечественных авторов, посвященных ГФ, крайне немногочисленны, в то время как в зарубежной печати данное заболевание освещено достаточно широко. Результаты эпидемиологических исследований многих авторов [10, 11] свидетельствуют что за последние десятилетия частота случаев выявления ГФ увеличилась в 2,2–6,4 раза. По данным M. Temiz [10], с 1950 по 2007 г. в литературе описано 3297 случаев ГФ. Число наблюдений, опубликованных в педиатрической литературе, составляет 55 случаев. Частота ГФ в общей нозологической структуре хирургических заболеваний составляет 0,09–0,35% [11].

Дефиниция ГФ за более чем вековую историю прошел эволюционный путь от момента выделения данной патологии как самостоятельной нозологии до одной из серьезных проблем гнойно-септической хирургии.

В современной литературе представлено более 15 различных названий ГФ: «первичная гангрена мошонки», «самопроизвольная гангрена мошонки и полового члена», «эпифасциальная гангрена», «субфасциальная флегмона половых органов», «спонтанная гангрена мошонки», «молниеносная гангрена мошонки», «гангрена Фурнье», «болезнь Фурнье», «синдром Фурнье», «анаэробная газовая флегмона мошонки», «острый некроз тканей мошонки и полового члена», «гангренозная рожа мошонки», «идиопатическая гангрена мошонки», «периуретральная флегмона», «фагедема мошонки», «синергетический целлюлит», «стрептококковая гангрена мошонки», «анаэробный целлюлит ...

С.А. Алиев, Э.С. Алиев