Терапия №8 / 2023
Гастропатии, ассоциированные с приемом антиагрегантов и антикоагулянтов: распространенность и факторы риска
1) БУЗОО «Клинический кардиологический диспансер», г. Омск;
2) ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
Аннотация. Совершенствование современных технологий курации пациентов с сердечно-сосудистой патологией, в частности применение антиагрегантов, антикоагулянтов и их комбинаций, позволило достичь значимого увеличения продолжительности жизни населения. Однако наряду с положительными трендами прием антитромботических и антикоагулянтных препаратов сопряжен с увеличением риска поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе с формированием эрозивно-язвенных дефектов и кровотечений. Настоящий обзор подготовлен с целью систематизации данных о факторах риска развития лекарственной гастропатии, ассоциированной с приемом антиагрегантов и антикоагулянтов, основных ее проявлениях, включая клинические, эндоскопические и гистологические стигмы.
ВВЕДЕНИЕ
Современные технологии курации пациентов с сердечно-сосудистой патологией, с одной стороны, позволили достичь значимого увеличения продолжительности жизни населения, а с другой – привели к увеличению числа потребителей антитромботических и антикоагулянтных препаратов [1, 2]. В соответствии с мировыми тенденциями в России наблюдается расширение круга лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение объема медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями [3, 4].
По данным международного многоцентрового исследования EUROASPIRE V, частота приема антиагрегантов среди пациентов кардиологического профиля во всех странах-участниках находится на высоком уровне. В российской когорте эти препараты рекомендовались 99,2% больным при выписке из стационара, причем частота их применения оставалась высокой и на отдаленном этапе (94,7%) [5].
Накопленный опыт профилактики тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий (ФП) аналогично увеличил объем потребления антикоагулянтной терапии. Например, согласно исследованию английской популяции, в 2014–2017 гг. по сравнению с 2011–2014 гг. доля пациентов, получающих прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) по поводу ФП, увеличилась на 86,5%, а принимающих варфарин – на 16,1% [6].
Вместе с тем по мере расширения наших возможностей в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и накопления данных об эффективности и безопасности применяемых лекарственных средств увеличивается и число исследований, посвященных изменению слизистой оболочки желудка под воздействием антиагрегантов и антикоагулянтов. В Киотском консенсусе, опубликованном в 2015 г., для лекарственного гастрита была выделена отдельная подрубрика в разделе 3 «Гастрит вследствие действия внешних причин» [7], что отражает актуальность изучения особенностей течения, оптимальных диагностических и лечебных подходов к лекарственно-индуцированным повреждениям слизистой желудка. Следует отметить, что дефиниция «гастрит» объединяет именно воспалительные изменения слизистой оболочки, ассоциированные с действием разнообразных этиологических факторов, тогда как лекарственно-индуцированный гастрит характеризуется различного рода структурными изменениями слизистой желудка при минимально выраженных признаках воспаления. Это обусловило более частое употребление собирательного термина «гастропатия» как синонима лекарственно-индуцированного гастрита, при котором повреждение может носить как острый, так и хронический характер [8].
Понятие «гастропатия» впервые было предложено S. Roth в 1986 г. для описания специфического поражения слизистой оболочки желудка в ответ на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [9]. В настоящее время механизм формирования и клинические проявления НПВП-гастропатии хорошо изучены [10]. Основываясь на данных многочисленных рандомизированных клинических исследований (РКИ), в отношении НПВП-гастропатии была предложена шкала стратификации риска развития осложнений и методов коррекции терапии с целью снижения гастротоксичности этих лекарственных средств в группах высокого, умеренного и низкого риска [11].
В последние десятилетия в структуре основных причин лекарственной гастропатии наблюдается значительное увеличение удельного веса антиагрегантов и антикоагулянтов [12]. Поэтому целью настоящего обзора стала систематизация накопленных знаний о факторах риска развития лекарственной гастропатии, ассоциированной с приемом именно этих групп препаратов, а также об основных ее клинических проявлениях, включая клинические, эндоскопические и гистологические стигмы.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ГАСТРОПАТИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ПРИЕМОМ АНТИАГРЕГАНТОВ
Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается самым распространенным и доступным ингибитором агрегации тромбоцитов, используемым для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. При этом в течение более чем столетнего опыта применения этого лекарственного средства ведется поиск методов снижения его повреждающего действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Первое описание эндоскопической картины повреждения слизистой ЖКТ, связанного с применением АСК, было опубликовано Doutwait A. и Lintoff J. еще в 1938 г. [13]. В 1985 г. Patrono C. et al. при изучении механизма действия аспирина высказали предположение о высокой антитромбоцитарной эффективности в сочетании со снижением негативного влияния на ЖКТ при использовании низких доз препарата [14]. Это предположение в последующем было подтверждено в таких крупных РКИ, как CURRENT-OASIS 7 (25 087 человек) [15] и ADAPTABLE [16] (n=15 076). Согласно современным клиническим рекомендациям, кардиопротективная доза АСК составляет 75–100 мг/сут [1, 17].
