Клиническая Нефрология №2 / 2014
Гемоперитонеум в позднем послеоперационном периоде у больного на программном амбулаторном перитонеальном диализе
Хирургическое отделение трансплантологии и диализа ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Внутрибрюшное кровотечение в позднем послеоперационном периоде у больных на перитонеальном диализе – достаточно редкое осложнение. Поздняя диагностика гемоперитонеума может приводить к неудовлетворительной работе перитонеального катетера, трансферу на гемодиализ, смертельному исходу.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует последствия поздней диагностики обширного внутрибрюшного кровотечения.
Инцидент гемоперитонеума после имплантации перитонеального катетера, по данным разных авторов колеблется, от 1 до 23 %.
Наиболее частые причины развития гемоперитонеума у больных на программном перитонеальном диализе могут быть самые различные и включать ретроградную менструацию, овуляцию и разрыв кисты фолопиевых труб, эндометриоз, внематочную беременность, ранение и травмы кровеносного сосуда имплантированным перитонеальным катетером, травмы a. epigastrica во время имплантации перитонеального катететра, коагулопатию [1]. Менее частые и более опасные случаи гемоперитонеума связаны с распадом опухоли или метастазов, раком кишечника или внутриполостной травмой брюшной полости. Более редкие случаи включают панкреатит, перитонеальный склероз, разрыв печеночной капсулы, селезенки или почки, перфорацию толстого кишечника после колоноскопии, перфорацию после облучения опухоли кишки, аневризму внутрибрюшных сосудов [2].
Значительные по объему крови в брюшной полости могут быть при ранении эпигастральной артерии. Эта артерия проходит в прямой мышце живота и не визуализируется при перкутарной технике. При этом методе предлагается использовать ультразвуковое исследование для предотвращения повреждения эпигастральной артерии [3].
При имплантации перитонеального катетера лапароскопическим способом инцидент внутрибрюшного кровотечения составляет до 6 % [4]. Однако эти данные не характеризуют инциденты кровотечения вообще. Анализ, проведенный на 292 больных, которым выполнена открытая хирургическая имплантация перитонеального катетера, показал, что гемоперитонеума в раннем послеоперационном периоде чаще всего возникает среди больных низким гематокритом – ниже 18. Имеет также значение прием антикоагулянтов перед операцией и наличие коагулопатии [5]. Уровень кровотечений может быть ниже при использовании менее агрессивных методик имплантации перитонеального катетера. Из существующих различных методик имплантации перитонеального катетера: открытый хирургический способ, перинеоскопии, лапароскопии, флюороскопический, перкутанная методика по Seldinger; флюороскопический и перкутанный методы считаются наименее травматичными [6]. В двух рандомизированных исследованиях было сравнение открытого хирургического метода и перинеоскопического.
В обоих методах проанализирована склонность к кровоточивости в послеоперационном периоде. За 10-летний опыт при перинеоскопической имплантации не было эпизодов кровотечения в брюшную полость, а при хирургическом методе отмечено 16 % случаев гемоперитонеума [7]. M.F. Gadallah в своем анализе на 362 больных показал, что лапароскопическая техника менее агрессивна по сравнению с открытым хирургическим. При лапароскопической технике имплантации отмечено 6 % случаев гемоперитонеума, а при хирургическом – 18,7 % [8].
Как правило, гемоперитонеум после имплантации перитонеального катетера возникает в раннем послеоперационном периоде. В позднем послеоперационном периоде гемоперитонеум возникает в 1–3 % случаев в связи с развившейся патологией внутренних органов. Случаев массивного кровотечения и образования обширной гематомы у больного на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диали...
