Урология №5 / 2017

Геморрагические осложнения перкутанной хирургии нефролитиаза

30 октября 2017

ОГБУЗ «БОКБ Святителя Иоасафа», Белгород, Россия; ФГФОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Белгород, Россия

Введение. Геморрагические осложнения выступают одной из основных проблем перкутанной хирургии уролитиаза. Цель: оценить частоту геморрагических осложнений после перкутанной нефролитотрипсии. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов 146 перкутанных нефролитотрипсий. Основную группу наблюдения составил 81 пациент с коралловидным нефролитиазом, остальные включены в контрольную группу. Результаты. Обе группы были сопоставимыми по возрасту и полу (р>0,05). Масса тела пациентов основной группы была статистически значимо выше таковой в контрольной группе, составив 94,1±15,4 и 68,3±9,6 кг соответственно (р<0,05), индекс массы тела в основной группе составил в среднем 45,9±7,6 против 28,5±9,4 кг/м2 в контрольной (p<0,05). Доля уратного уролитиаза среди пациентов основной группы составила 50,6%. Объем кровопотери зависел от времени операции и числа доступов к почке. Частота геморрагических осложнений не различалась в группах наблюдения и находилась в диапазоне от 16 до 16,9% (p>0,05). Тяжесть ранних геморрагических осложнений не превысила II класса по классификации Clavien–Dindo. Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия не способствовала увеличению числа геморрагических осложнений. Артериальная гипертензия стала основным фактором риска геморрагических осложнений. Заключение. Необходима коррекция артериальной гипертензии у пациентов, планируемых на перкутанную нефролитотрипсию. Рентгенэндоваскулярный гемостаз должен быть использован в случае продолжающегося почечного кровотечения.

Введение. Составив около 7–10% в популяции развитых стран Европы и Северной Америки, мочекаменная болезнь (МКБ) остается социально значимым заболеванием, занимая 2-е место среди урологических нозологий после инфекций мочевых путей и лидируя по частоте причин госпитализаций в урологические стационары [1, 2]. За последнее десятилетие в Европе и Северной Америке прирост заболеваемости МКБ составил до 37% [2–5], аналогичный показатель в отдельных регионах Российской Федерации достиг 29,1% [6]. Подобные тенденции связаны как с сохранением значимости традиционных причин МКБ, а именно генетических и эндемических факторов и аномалий мочевой системы, так и ростом влияния болезней, урбанизации (характер питания, образ жизни), а также глобального потепления и т.д. [7]. Последние вносят свой вклад в динамику прироста уратного уролитиаза в общей структуре МКБ [8, 9].

Пристальное внимание исследователей и рост числа экспериментальных и клинических публикаций также связаны с отсутствием на сегодняшний день эффективных профилактических и метафилактических мероприятий по МКБ [10–14].

При этом нельзя отрицать несомненный прогресс за последние 20 лет в разработке методик лечения пациентов, страдающих МКБ, что свело к минимуму потребность в открытых оперативных вмешательствах, частота которых не только в экспертных центрах, но и в профильных урологических отделениях не превышает 8% [15, 16]. На пальму первенства претендуют три основных направления в лечении МКБ: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, нефролитотрипсия посредством антеградного перкутанного или ретроградного доступов. Использование комбинированного ультразвукового и рентгеновского наведения, четкой фокусировки и возможности регулирования ударной волны в современных аппаратах для дистанционной ударно-волновой литотрипсии, минимизация диаметра и применение гибких эндоскопов, различных источников энергии для дезинтеграции конкрементов, систем доступа и обеспечения гемостаза для проведения контактной литотрипсии из ретроградного и антеградного доступов позволяют решать большинство задач по удалению мочевых камней [15, 16]. Однако лечение пациентов с коралловидным нефролитиазом представляет большие технические трудности [15, 17].

Секционные нефролитотомии, тем более экстракорпоральные вмешательства с аутотрансплантацией почки имеют лишь исторический интерес [18], а различные методические решения и проведение многократных сеансов ДУВЛ этой категории пациентов не зарекомендовали себя с хорошей стороны [17, 19]. Публикации, посвященные ретроградной нефролитотрипсии при коралловидном нефролитиазе, содержат небольшое число наблюдений, а сами авторы указывают на то, что основным ограничивающим фактором остается размер конкремента [20]. Кроме того, в литературе пока отсутствует анализ состояния мочеточника в отдаленные сроки после длительных ретроградных, а иногда и многоэтапных вмешательств при коралловидном уролитиазе. Поэтому, на наш взгляд, трудно сравнить преимущества от отсутствия перкутанного доступа с состоянием мочеточника после такого вмешательства. Использование мини- и микроперка не позволяет удалять коралловидные конкременты, поэтому по сути единственной эффективной методикой остается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) с созданием достаточного для удаления всей массы конкремента доступа (24–30 Сh), а в случае анатомических предпосылок со стороны чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) или вследствие распространенности нефролитиаза – формирование одного или двух дополнительных доступов аналогичного диаметра. Это, несомненно, увеличивает травматичность вмешательства и, соответственно, риск геморрагических и инфекционных осложнений [19, 21, 22].

Целью настоящего исследования стала оценка частоты геморрагических осложнений после ПНЛТ.

Материалы и методы. За 2010–2016 гг. выполнено 146 ПНЛТ, из них в 81 (55,5%) случае вмешательство выполнено по поводу коралловидного нефролитиаза. Анатомию ЧЛС и распространенность нефролитиаза, согласно рекомендациям РОУ, EAU и AUA, оценивали на основании данных низкодозной спиральной КТ без контрастирования. Наша клиника не располагает наборами оборудования для мини- и микроперка, поэтому ПНЛТ всем пациентам выполняли после формирования доступа телескопическими бужами и установки кожуха Amplatz 28 или 30 Ch под комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Визуализацию обеспечивали нефроскопами Karl Storz 24 и 28 Ch с прямым рабочим каналом и углом обзора 12,5°. Первичную пункцию ЧЛС для снижения риска ранения дуговых со...

С.В. Шкодкин, Ю.Б. Идашкин, В.Н. Дмитриев, А.В. Любушкин, А.А. Невский
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.