Геморрагические осложнения перкутанной хирургии нефролитиаза

Введение. Геморрагические осложнения выступают одной из основных проблем перкутанной хирургии уролитиаза. Цель: оценить частоту геморрагических осложнений после перкутанной нефролитотрипсии. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов 146 перкутанных нефролитотрипсий. Основную группу наблюдения составил 81 пациент с коралловидным нефролитиазом, остальные включены в контрольную группу. Результаты. Обе группы были сопоставимыми по возрасту и полу (р>0,05). Масса тела пациентов основной группы была статистически значимо выше таковой в контрольной группе, составив 94,1±15,4 и 68,3±9,6 кг соответственно (р<0,05), индекс массы тела в основной группе составил в среднем 45,9±7,6 против 28,5±9,4 кг/м2 в контрольной (p<0,05). Доля уратного уролитиаза среди пациентов основной группы составила 50,6%. Объем кровопотери зависел от времени операции и числа доступов к почке. Частота геморрагических осложнений не различалась в группах наблюдения и находилась в диапазоне от 16 до 16,9% (p>0,05). Тяжесть ранних геморрагических осложнений не превысила II класса по классификации Clavien–Dindo. Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия не способствовала увеличению числа геморрагических осложнений. Артериальная гипертензия стала основным фактором риска геморрагических осложнений. Заключение. Необходима коррекция артериальной гипертензии у пациентов, планируемых на перкутанную нефролитотрипсию. Рентгенэндоваскулярный гемостаз должен быть использован в случае продолжающегося почечного кровотечения.

Введение. Составив около 7–10% в популяции развитых стран Европы и Северной Америки, мочекаменная болезнь (МКБ) остается социально значимым заболеванием, занимая 2-е место среди урологических нозологий после инфекций мочевых путей и лидируя по частоте причин госпитализаций в урологические стационары [1, 2]. За последнее десятилетие в Европе и Северной Америке прирост заболеваемости МКБ составил до 37% [2–5], аналогичный показатель в отдельных регионах Российской Федерации достиг 29,1% [6]. Подобные тенденции связаны как с сохранением значимости традиционных причин МКБ, а именно генетических и эндемических факторов и аномалий мочевой системы, так и ростом влияния болезней, урбанизации (характер питания, образ жизни), а также глобального потепления и т.д. [7]. Последние вносят свой вклад в динамику прироста уратного уролитиаза в общей структуре МКБ [8, 9].

Пристальное внимание исследователей и рост числа экспериментальных и клинических публикаций также связаны с отсутствием на сегодняшний день эффективных профилактических и метафилактических мероприятий по МКБ [10–14].

При этом нельзя отрицать несомненный прогресс за последние 20 лет в разработке методик лечения пациентов, страдающих МКБ, что свело к минимуму потребность в открытых оперативных вмешательствах, частота которых не только в экспертных центрах, но и в профильных урологических отделениях не превышает 8% [15, 16]. На пальму первенства претендуют три основных направления в лечении МКБ: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, нефролитотрипсия посредством антеградного перкутанного или ретроградного доступов. Использование комбинированного ультразвукового и рентгеновского наведения, четкой фокусировки и возможности регулирования ударной волны в современных аппаратах для дистанционной ударно-волновой литотрипсии, минимизация диаметра и применение гибких эндоскопов, различных источников энергии для дезинтеграции конкрементов, систем доступа и обеспечения гемостаза для проведения контактной литотрипсии из ретроградного и антеградного доступов позволяют решать большинство задач по удалению мочевых камней [15, 16]. Однако лечение пациентов с коралловидным нефролитиазом представляет большие технические трудности [15, 17].

Секционные нефролитотомии, тем более экстракорпоральные вмешательства с аутотрансплантацией почки имеют лишь исторический интерес [18], а различные методические решения и проведение многократных сеансов ДУВЛ этой категории пациентов не зарекомендовали себя с хорошей стороны [17, 19]. Публикации, посвященные ретроградной нефролитотрипсии при коралловидном нефролитиазе, содержат небольшое число наблюдений, а сами авторы указывают на то, что основным ограничивающим фактором остается размер конкремента [20]. Кроме того, в литературе пока отсутствует анализ состояния мочеточника в отдаленные сроки после длительных ретроградных, а иногда и многоэтапных вмешательств при коралловидном уролитиазе. Поэтому, на наш взгляд, трудно сравнить преимущества от отсутствия перкутанного доступа с состоянием мочеточника после такого вмешательства. Использование мини- и микроперка не позволяет удалять коралловидные конкременты, поэтому по сути единственной эффективной методикой остается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) с созданием достаточного для удаления всей массы конкремента доступа (24–30 Сh), а в случае анатомических предпосылок со стороны чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) или вследствие распространенности нефролитиаза – формирование одного или двух дополнительных доступов аналогичного диаметра. Это, несомненно, увеличивает травматичность вмешательства и, соответственно, риск геморрагических и инфекционных осложнений [19, 21, 22].

Целью настоящего исследования стала оценка частоты геморрагических осложнений после ПНЛТ.

Материалы и методы. За 2010–2016 гг. выполнено 146 ПНЛТ, из них в 81 (55,5%) случае вмешательство выполнено по поводу коралловидного нефролитиаза. Анатомию ЧЛС и распространенность нефролитиаза, согласно рекомендациям РОУ, EAU и AUA, оценивали на основании данных низкодозной спиральной КТ без контрастирования. Наша клиника не располагает наборами оборудования для мини- и микроперка, поэтому ПНЛТ всем пациентам выполняли после формирования доступа телескопическими бужами и установки кожуха Amplatz 28 или 30 Ch под комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Визуализацию обеспечивали нефроскопами Karl Storz 24 и 28 Ch с прямым рабочим каналом и углом обзора 12,5°. Первичную пункцию ЧЛС для снижения риска ранения дуговых со...

С.В. Шкодкин, Ю.Б. Идашкин, В.Н. Дмитриев, А.В. Любушкин, А.А. Невский