STROKE №1 / 2011
Геморрагические проявления синдрома преходящей церебральной вазоконстрикции. Частота встречаемости, особенности и факторы риска
Предпосылки и цель исследования. Синдром преходящей церебральной вазоконстрикции (СПЦВ), характеризующийся интенсивной головной болью и обратимым спазмом артерий головного мозга, может быть связан с развитием ишемических и геморрагических инсультов. Цель исследования заключалась в описании частоты, видов и факторов риска развития внутричерепного кровоизлияния при СПЦВ. Методы. Мы проанализировали проспективные данные 89 произвольно отобранных пациентов с СПЦВ, из которых 8 были женщинами в послеродовом периоде и 46 человек принимали вазоактивные препараты. Для сравнения пациентов, у которых развились или не развились кровоизлияния, использовали стандартные двухфакторные и многофакторные статистические методы анализа. Результаты. У тридцати (34%) пациентов, в т. ч. 5 женщин в послеродовом периоде и 12 пациентов, принимающих вазоактивные препараты, развился, по крайней мере, один тип внутричерепных кровоизлияний, в т. ч. кортикальное субарахноидальное (n=27), внутримозговое (n=11) и субдуральное (n=2) кровоизлияния. Возраст пациентов с кровоизлияниями был больше, чем без таковых (46,6 и 41,6 года соответственно, р=0,049). Чаще это были женщины (90% и 51%, р=0,0017) или лица, страдающие мигренью (43% и 19%, р=0,022). По результатам многофакторного анализа выявили 2 независимых фактора риска развития кровоизлияния при СПЦВ: женский пол (отношение шансов [ОШ]=4,05; 95% ДИ от 1,46 до 11,2) и мигрень (ОШ=2,34; 95% ДИ от 1,06 до 5,18). У пациентов с кровоизлиянием был выше риск развития стойкого очагового неврологического дефицита (30% и 2%, р=0,0002), инфаркта головного мозга (13% и 2%, р=0,039), синдрома преходящей энцефалопатии с поражением структур, кровоснабжаемых из вертебрально-базилярной системы (17% и 3%, р=0,041) в остром периоде, и развития стойкой нетрудоспособности через 6 месяцев (27% против 0%, р=0,0001). Заключение. У женщин и лиц, страдающих мигренью, риск развития внутричерепного кровоизлияния при СПЦВ выше. В целом внутричерепные кровоизлияния при СПЦВ встречаются часто и связаны с более тяжелыми клиническими проявлениями.
Синдром преходящей церебральной вазоконстрикции (СПЦВ) характеризуется интенсивной, часто молниеносной головной болью, с развитием или без такового очагового неврологического дефицита и судорожного синдрома, а также мультифокальным сужением артерий головного мозга, самостоятельно разрешающимися в течение не более 3 месяцев [1]. Этот синдром чаще встречается у женщин, средний возраст начала заболевания составляет около 42 лет [1–3]. В основе СПЦВ предположительно лежит транзиторное нарушение регуляции тонуса артерий, ведущее к сегментарному мультифокальному сужению, чередующемуся с сегментарным расширением сосудов, которое при проведении ангиографии выглядит как “колбаса, перевязанная веревкой” [1]. Хотя СПЦВ может быть спонтанным, более чем в половине случаев он возникает в особых условиях, например в послеродовом периоде или на фоне применения симпатомиметиков или серотонинергических препаратов [1, 3–6]. В свое время этот синдром считали редкой патологией [7], однако в последние 10 лет СПЦВ диагностируют все чаще [1], что предположительно связано с рутинным проведением КТ- или МР-ангиографии пациентам с острой головной болью [2] и/или инсультом и большей осведомленностью в отношении этого синдрома [1–3]. Однако СПЦВ остается все еще мало изученным синдромом, и совершенно по-разному трактуется специалистами по лечению головной боли, которые считают его достаточно тяжелым, но с доброкачественным течением, и специалистами по лечению больных инсультом, рассматривающими СПЦВ в основном в качестве редкой причины инсульта. Действительно, инсульт является наиболее тяжелым проявлением СПЦВ [1–3, 7] и может привести к стойким неврологическим нарушениям или даже летальному исходу [5, 6]. В последних докладах и исследованиях на сериях отдельных случаев было высказано предположение, что при СПЦВ часто развиваются различные виды внутричерепных кровоизлияний [3, 5, 8–12], в т. ч. Кортикальные субарахноидальные кровоизлияния (кСАК), внутримозговые кровоизлияния (ВМК) и субдуральные гематомы (СДГ), но до настоящего времени не было подробного описания этих геморрагических проявлений и факторов риска их развития.
Мы проанализировали частоту, клинические и рентгеноло гические особенности и факторы риска развития внутричерепных кровоизлияний в большой группе проспективно отобранных 89 пациентов с СПЦВ.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Согласно утвержденному протоколу [3], в исследование последовательно отбирали пациентов с наличием диагноза “СПЦВ” на основе следующих критериев: (1) необычные, недавно возникшие интенсивные головные боли, прогрессирующие или с внезапным началом, с развитием очагового неврологического дефицита и/или судорог или их отсутствием; (2) наличие визуальных доказательств наличия сужений церебральных артерий, не менее 2 сужений на протяжении каждой из 2 различных артерий по результатам МР-ангиографии (МРА), КТ-ангиографии (КТА) и/или рентгеноконтрастной ангиографии (РА); (3) регресс патологических изменений артерий по результатам контрольной ангиографии в течение 3 месяцев.
В период с января 2004 г. по январь 2008 г. отобрали 89 пациентов (в т. ч. 61 женщину), соответствующих всем трем критериям. Из них 30 пациентов поступили в отделение для больных инсультом, через которое проходят около 1000 пациентов в год, и 59 – в клинику по оказанию неотложной помощи при головной боли, в которой проходят лечение около 7500 амбулаторных пациентов в год из крупного района Парижа (10 млн жителей). Пациенты с СПЦВ составляют примерно 0,26% (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,21% до 0,31%) от общего числа пациентов указанной выше амбулаторной клиники. Около 115 пациентов в год поступают с основной жалобой на молниеносную головную боль, и всем им проводят всестороннее обследование, в т. ч. визуализацию головного мозга и сосудов.
Все пациенты дали устное согласие на участие в описательной части периода последующих наблюдений. Мы соблюдали французское законодательство, согласно которому обсервационные исследования не требуют официального рассмотрения ведомственным комитетом по этике, но для проведения любого исследования или испытания необходимо информированное согласие пациента. Это согласие может быть устным, как в данном случае. Подробный анамнез, клинические, рентгенологические и прочие данные собирали как было описано ранее [3]. Мигрень, в случае ее наличия, диагностировали и соотносили с классификацией International Classification of Headache Disorders [13]. Первые 67 пациентов были участникам исследования, результаты которого были опубликованы ранее [3]. Из 89 пациентов были 8 женщин в послеродовом периоде и 46 пациентов, принимавших вазоактивные препараты. Были зарегистрированы следующие клинические проявления СПЦВ: интенсивные головные боли (n=89), транзиторный очаговый неврологический дефицит (n=14), стойкий очаговый неврологический дефицит (n=10), судороги (n=4) и колебания артериального давления (АД, n=29). В остром периоде проводили следующие исследования: компьютер...
