Генитальный эндометриоз

Целью исследования стала оценка ближайших и отдаленных результатов лечения генитального эндометриоза (ЭМ) у пациенток, получающих терапию трипторелином и установленной левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системой (ЛНГ-ВМС). В исследовании приняли участие 37 женщин в возрасте от 20 до 45 лет. Наиболее характерной жалобой были боли внизу живота и в поясничной области, дисменорею отмечали 27 женщин, у 16 больных имело место бесплодие. Пролонгированная форма трипторелина назначалась внутримышечно 1 раз в месяц в дозе 3,75 мг, с целью предупреждения рецидива ЭМ в полость матки вводили ЛНГ-ВМС. Оценка эффективности проводилась в течение 4 лет. При обследовании 21 больной через 6–12 месяцев и 4 года после введения в полость матки ЛНГ-ВМС не было выявлено ни одного случая рецидива ЭМ, в то же время побочные эффекты трипторелина («приливы», сухость влагалища, эмоциональная лабильность, умеренно выраженная бессонница, боли в костях), как правило, становились менее выраженными или исчезали, что расценивалось как ремиссия ЭМ. У 7 пациенток после окончания лечения трипторелином наступила беременность. Полученные результаты позволяют сделать следующий вывод: комбинированная терапия ЭМ трипторелином и ЛНГ-ВМС предупреждает развитие рецидива ЭМ, предотвращает побочные эффекты препарата и усиливает лечебное действие трипторелина.

Втечение последних 50 лет было разработано более 10 различных классификаций эндометриоза (ЭМ). Одной из наиболее применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985-м классификация Американского общества фертильности (R-AFS), основанная на подсчете количества эндометриоидных гетеротопий, выраженном в баллах (см. таблицу). При внутреннем ЭМ тела матки прорастание эндометриоидных ходов в этот орган может иметь различные степени распространения.

Разработана следующая клиническая классификация ЭМ тела матки [1]:

• 1-я стадия: патологический процесс ограничен подслизистой тела матки;
• 2-я стадия: патологический процесс переходит на мышечные слои;
• 3-я стадия: распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;
• 4-я стадия: вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

На разрезе в ткани миометрия у больных ЭМ определяются уплотненные участки, по внешнему виду напоминающие инфильтраты без четких контуров, узлы или кистозные образования, едва видимые невооруженным глазом. Визуально ткань матки на разрезе слегка выбухающая, плохо очерченная, наблюдаются островки белесоватой ткани без капсулы со спиралевидно закрученными волокнами, между которыми находятся пучки мышечной ткани. Плотная консистенция связана с развитием вокруг очагов гетеротопий инфильтративно-рубцовых изменений в результате проникновения в ткани менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических элементов, выделяемых очагами ЭМ, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне функционирующего эндометрия [2].

Для эндометриом (эндометриальных кист яичников) одной из популярных классификаций является следующая [3]: 1-я стадия – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного углубления без образования кистозных полостей; 2-я стадия – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза, незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; 3-я стадия – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты более 5–6 см, может быть небольшая киста другого яичника), обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и париетальной брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; 4-я стадия – двусторонние эндометриомы больших размеров (более 6 см в диаметре) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку; выражен распространенный спаечный процесс.

Клиника

Наиболее важным клиническим симптомом ЭМ считается болевой синдром, связанный с менструальным циклом. В течение всего месяца пациентка жалуется на тянущие боли внизу живота и в области поясницы, которые усиливаются накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Диспареуния (боли при половом акте) встречается среди 25–70 % пациенток с диагнозом ЭМ. Наличие циклически повторяющегося во время менструации кровотечения из прямой кишки, мочевого пузыря или пупка патогномонично для ЭМ соответствующей локализации. Диагноз ЭМ устанавливается на основании характерных клинических симптомов (дисменорея, боль внизу живота, диспареуния, бесплодие), признаков увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде.

Установлено, что от 30 до 40 % женщин с ЭМ предъявляют жалобы на бесплодие. Трудно установить причину бесплодия при наличии нескольких эндометриоидных гетеротопий. При средней тяжести ЭМ возможной причиной могут быть эндокринные нарушения, включая ановуляцию, нарушение секреции пролактина, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула. На репродуктивную способность женщины оказывает влияние изменение функции маточных труб (нарушение захвата яйцеклетки фимбриями в результате развития спаечного процесса в области маточных труб и прорастание гетеротопий в просвет маточных труб, нарушение их сократительной способности). При выраженной диспареунии происходит снижение частоты половых актов, образование антиспермальных антител, вызывающих инактивацию сперматозоидов, что также может способствовать развитию бесплодия.

Нарушение функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус–гипофиз–яичники сопровождается ановуляцией, синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула, недостаточностью фазы желтого тела, гиперпролактинемией, повреждением функциональных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, что приводит к нарушению секреции гонадотропных гормонов и стероидгенеза в яичниках (хаотичные выбросы фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов), что приводит к задержке трансформации эндометрия из пролиферативной фазы в секреторную.

Развитие аутоиммунных реакций способствует:

• инактивации сперматозоидов (перитонеальная жидкость больных ЭМ обусловливает нарушения функциональной активнос...

Р.А. Манушарова