Гепарин-индуцированная тромбоцитопения на фоне приема низкомолекулярного гепарина у пациентки после протезирования аортального клапана механическим протезом

Аннотация. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) – серьезное и потенциально опасное для жизни осложнение терапии гепарином. У пациентов, которые получали нефракцио­нированный гепарин в качестве антикоагулянтной терапии в течение ≥ 4 дней, частота возникновения ГИТ варьирует от 0,2 до 5%. Несмотря на то что риск развития ГИТ при введении низкомолекулярного гепарина (НМГ) в 10 раз ниже, такие случаи все же встречаются в практике. Из-за недостаточной информированности врачей об этом осложнении терапии гепарином и отсутствия необходимых лабораторных тестов постановка диагноза ГИТ зачастую отсрочена. В статье представлен клинический случай ГИТ на фоне терапии НМГ у женщины 65 лет после протезирования аортального клапана механическим протезом в условиях искусственного кровообращения, осложненной артериальными и венозными тромбозами, включающими гемодинамически значимую тромбоэмболию легочной артерии, потребовавшую проведения тромболитической терапии, а также окклюзивный тромбоз бедренно-подколенно-берцового сегмента артерий правой нижней конечности, обусловивший необходимость хирургической реканализации.

ВВЕДЕНИЕ

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) представляет собой иммуноопосредованную тромбоцитопению, которая возникает в ответ на введение гепарина и приводит к тромботическим осложнениям. На нее приходится 5% от всех лекарственно-индуцированных тромбоцитопений, при этом соотношение мужчин и женщин с ГИТ составляет 1:2 [1]. Частота возникновения ГИТ выше у больных, перенесших кардиохирургические или ортопедические вмешательства, – 5% от числа всех пациентов, получающих терапевтические дозы гепарина [2, 3]. В то же время для пациентов терапевтического профиля частота развития этого осложнения меньше – 0,1–1% [4].

Настороженность в отношении кардиохирургических пациентов должна быть особенно высока, ведь, кроме антикоагулянтной терапии в предоперационном и послеоперационном периодах, они получают большие дозы гепарина во время самой операции, находясь в условиях искусственного кровообращения (ИК). Наряду с потребностью в введении гепарина, особенностью ИК является способность активировать или повреждать клетки эндотелия, в результате чего образуется тканевый тромбопластин, повышающий синтез тромбина и риск тромботических осложнений [5].

По механизму развития, скорости падения количества тромбоцитов и подходу к терапии выделяют два основных типа ГИТ [5, 6]:

• ГИТ 1-го типа характеризуется кратковременным снижением количества тромбоцитов, которое не сопровождается клиническими симптомами и не требует дополнительного лечения, помимо отмены гепарина. Более того, даже при продолжении лечения гепарином количество тромбоцитов может нормализоваться;
• ГИТ 2-го типа – редкая иммуноспецифическая реакция, результатом которой становится образование аутоантител к комплексу IV тромбоцитарного фактора и гепарина – ГИТ-антител. Она возникает на 4–15-е сутки от начала гепаринотерапии и выступает клинически значимым синдромом, так как может привести к тромбообразованию.

Именно образование тромбов различной локализации является парадоксальной особенностью ГИТ. Риск тромбоза варьирует от 30–60% при умеренной и до 90% при выраженной тромбоцитопении. У 17–55% пациентов с запущенной тромбоцитопенией развиваются венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Артериальные тромбозы встречаются гораздо реже (3–10%) и представлены артериальными тромбозами нижних конечностей, ишемическим инсультом и инфарктом миокарда [7, 8].

Для диагностирования ГИТ необходимы как клинические, так и лабораторные данные; лишь их совокупность позволяет установить диагноз. При выявлении у пациента диагностических критериев ГИТ необходимо сразу начать альтернативную антикоагулянтную терапию, которая должна подбираться индивидуально, исходя из основной патологии.

Отметим, что частота ГИТ зависит от применяемого антикоагулянта. Так, при использовании нефракционированного гепарина (НФГ) ее встречаемость составляет 2,6% случаев, а при применении низкомолекулярного гепарина (НМГ) этот показатель еще ниже – 0,2% [9].

Ниже представлен клинический случай ГИТ на введение НМГ у женщины 65 лет после протезирования аортального клапана механическим протезом в условиях ИК. Приведены клинические и лабораторные критерии постановки диагноза, описана сложность подбора альтернативной антикоагулянтной терапии в соответствии с выполненным оперативным вмешательством.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка З., 65 лет, в феврале 2024 г. в плановом порядке была госпитализирована в кардиологическое отделение ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» (Краснодар) с симптомами сердечной недостаточности, обусловленной дегенеративным пороком аортального клапана (пиковый градиент давления на аортальном клапане 95 мм рт. ст., средний градиент – 51 мм рт. ст., площадь открытия аортального клапана 0,8 см2). Помимо клапанной патологии, З. страдала гипертонической болезнью II стадии и ожирением 1-й степени (индекс массы тела 31,8 кг/м2).

После обсуждения на кардиохирургическом консилиуме пациентке выполнили протезирование аортального клапана механическим протезом Carbomedics № 23 через срединную стернотомию в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. Для профилактики тромбоза интраоперационно внутривенно было введено 5000 единиц гепарина.

Ранний послеоперационный период протекал относительно благоприятно, кардиотоническая поддержка адреналином в объеме 0,07–0,1 мкг на килограмм в минуту и норадреналином 0,1– 0,05 мкг на килограмм в минуту продолжалась 14 ч после окончания операции. В 1-е сутки после хирургического вмешательства проводилась антибиотикопрофилактика (це...

З.Г. Татаринцева, А.Д. Пальшкова, М.Г. Синельникова, Е.Д. Космачева