Терапия №7 / 2022
Гепатобилиарное повреждение как причина летального исхода у пациентки с COVID-19
1) ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары;
2) ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской Республики, г. Чебоксары;
3) БУ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Чувашской Республики, г. Чебоксары
Аннотация. Новой коронавирусной инфекции (COVID-19), кроме острых респираторных синдромов, присущ широкий спектр внелегочных проявлений. Повреждение или дисфункция гепатобилиарной системы при этом заболевании может варьировать от бессимптомного повышения печеночных трансаминаз до тяжелого поражения печени и желчевыводящих путей с летальным исходом. В статье представлен клинический случай тяжелого холестатического повреждения печени при COVID-19 у пациентки без предшествующей патологии. Причинами развития поражения гепатобилиарного тракта в данном случае можно считать непосредственное поражение холангиоцитов вирусом SARS-CoV-2, иммунное повреждение холангиоцитов в результате «цитокинового шторма», ишемический гепатит, лекарственную гепатотоксичность препаратов, применявшихся для лечения COVID-19 (фавипиравира, парацетамола, цефтриаксона, амоксициллина/клавулановой кислоты, метилпреднизолона). Совокупность этих факторов привела к изменениям в желчевыводящих путях, выраженному холестазу и летальному исходу.
ВВЕДЕНИЕ
Пандемия новой коронавирусной инфекции привлекает все больше внимания медицинского сообщества, в том числе и с точки зрения изучения патогенеза, современной диагностики и лечения мультиорганных поражений, вызванных вирусом SARS-CoV-2. Помимо острых респираторных синдромов, у пациентов с COVID-19 встречается широкий спектр внелегочных проявлений, включая повреждение или дисфункцию гепатобилиарной системы [1].
Xu Z. et al. (2020) сообщают, что при аутопсии пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) наблюдается микро- и макровезикулярный стеатоз печени, при этом инфекция SARS‐CoV‐2 у таких пациентов является единственным фактором риска повреждения печени [2]. Также посмертно документированы пролиферативные изменения стенок желчных протоков, портальные воспалительные инфильтраты, а в некоторых случаях канальцевые/протоковые желчные пробки, ставшие причиной холестаза [4].
В настоящее время исследования в этом направлении продолжаются, но уже определены несколько механизмов повреждения гепатобилиарной системы при новой коронавирусной инфекции:
- прямое (цитопатическое) действие вируса SARS-CoV-2 на холангиоциты и/или гепатоциты. Отмечена высокая экспрессия рецепторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в более чем 50% холангиоцитов и 2,6% гепатоцитов [5];
- неконтролируемое иммунное повреждение гепатоцитов и холангиоцитов из-за выраженного воспалительного ответа («цитокиновый шторм») [6];
- гипоксический (ишемический) гепатит, часто встречающийся при тяжелом и крайне тяжелом течении коронавирусной инфекции. Он развивается в результате гипоксии и гиповолемии на фоне дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и может быть возможной причиной тяжелого повреждения печени у пациентов с COVID-19 [7];
- лекарственные поражения в процессе лечения новой коронавирусной инфекции и ее осложнений [8].
Многие лекарственные средства, применяемые в лечении COVID-19, имеют гепатотоксический потенциал, что отражено в их инструкциях. В частности, это противовирусные препараты (фавипиравир, ремдесивир), антибиотики (макролиды, цефтриаксон, амоксициллин/клавулановая кислота), иммуномодулирующие (кортикостероиды, тоцилизумаб) и жаропонижающие средства (парацетамол). Применение кортикостероидов может стать причиной стеатоза или гликогеноза печени. Одна из нежелательных реакций, указанных в инструкции к цефтриаксону, – образование преципитатов кальциевых солей цефтриаксона в билиарном тракте [9]. Тоцилизумаб, который применяется начиная со средней степени тяжести заболевания, подвергается минимальному метаболизму в печени, и наиболее вероятной причиной его гепатотоксического действия является вмеш...
