Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее распространенным заболеванием, осложняющим беременность. ГСД ассоциирован с развитием ряда краткосрочных и долгосрочных осложнений как со стороны матери, так и плода, поэтому является общеврачебной проблемой. Тем не менее единый консенсус о пороговых значениях гликемии, необходимых для установления диагноза и последующего лечения, в настоящее время отсутствует. Эффективное лечение женщин с ГСД значительно снижает риск перинатальных осложнений. Поддержание нормогликемии в основном достигается с помощью изменения диеты, увеличения физической активности и контроля за набором веса во время беременности, но некоторым женщинам потребуется и медикаментозное лечение. Один из факторов, определяющий эффективность немедикаментозной терапии и необходимость в инициировании фармакологического лечения у женщин с ГСД, может быть напрямую связан с патофизиологическими аспектами гипергликемии, возникающей во время беременности, а именно с тем, какое звено патогенеза ГСД преобладает у конкретной женщины: инсулинорезистентность, дисфункция β-клеток или оба фактора выражены в равной степени. Неоднородность выраженности патогенетических механизмов, лежащих в основе разных подтипов ГСД, которая нашла отражение в фенотипических признаках и исходах беременности, была продемонстрирована в ряде исследований. Результаты этих работ представлены в обзоре и имеют важное значение для понимания физиологии гипергликемии у беременных, свидетельствуя о том, что гетерогенность в патогенезе ГСД отражается на перинатальных исходах, осложнениях, связанных с гипергликемией беременных, и других характеристиках беременных и новорожденных. В настоящее время недостаточно данных для пересмотра подхода к беременным пациенткам с ГСД с учетом преобладающего патогенетического звена.
Заключение: Дальнейшее изучение гетерогенности ГСД и его патогенетических подтипов, безусловно, заслуживает внимания, поскольку именно преобладание того или иного патогенетического механизма может быть определяющим фактором в выборе диагностического и лечебно-профилактического подхода.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного диабета [1]. В настоящее время ГСД является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, осложняющим беременность. Избыточный вес матери и ожирение, более поздний возраст при рождении ребенка, ГСД в анамнезе, отягощенная наследственность по сахарному диабету 2 типа и этническая принадлежность являются основными факторами риска ГСД [2].

По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation), в 2019 г. 223 млн женщин (в возрасте от 20 до 79 лет) по всему миру имели диабет. Согласно прогнозам, к 2045 г. это число возрастет до 343 млн. При этом во время беременности некоторую форму гипергликемии имели 20 млн женщин (что составляет 16% живорождений). По оценкам, 84% были связаны именно с ГСД. Таким образом каждые 6-е роды происходят от беременности, протекавшей на фоне ГСД [3].

В отличие от женщин с манифестным диабетом, женщины с ГСД не подвержены повышенному риску рождения детей с пороками развития, поскольку обычно гипергликемия возникает после завершения органогенеза. Тем не менее ГСД ассоциирован с развитием ряда осложнений как со стороны матери, так и плода, наиболее значимыми из которых являются преэклампсия, рождение крупного плода, родовые травмы, неонатальные гипогликемии и мертворождение [4]. Кроме того, ГСД является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистых заболеваний у матери (примерно у половины женщин с ГСД в анамнезе развивается СД2 в течение 5–10 лет после родов [3]) и потомства в будущем [4]. С последствиями ГСД сталкиваются не только эндокринологи и акушеры-гинекологи, но и неонатологи, педиатры, терапевты и врачи других специальностей. Именно поэтому на сегодняшний день ГСД является междисциплинарной проблемой.

Гипергликемия, развивающаяся во время беременности и проходящая после родов, известна уже более 50 лет, но до сих пор отсутствует единый во всем мире консенсус о пороговых значениях гликемии, необходимых для установления диагноза и, следовательно, лечения во время беременности. Рекомендации Международной ассоциации групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG), основанные на результатах крупномасштабного исследования «Изучение гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности» (Hyperglacemia and Adverse Pregnancy Outcomes), проведенного в 2000–2006 гг., официально приняты в Европе [5], одобрены Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO) [6] и Международной диабетической Федерацией (IDF) [7]. Согласно этим рекомендациям, всем женщинам должен быть определен уровень глюкозы в плазме натощак при первом пренатальном посещении, при этом гликемия ≥92 мг/дл указывает на наличие ГСД, а при показателе <92 мг/дл должен быть выполнен двухчасовой оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями беременности, что составляет одноэтапный подход диагностики (критерии: натощак – 92 мг/дл (5,1 ммоль/л), через 1 ч – 180 мг/дл (10,0 ммоль/л), через 2 ч – 153 мг/дл (8,5 ммоль/л)) [8]. Однако эти критерии не получили широкого распространения в США и Канаде. Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) в своих рекомендациях от 2018 г. рассматривает подход IADPSG в качестве возможного, отдавая предпочтение критериям Карпентера–Кустана (натощак – 95 мг/дл (5,3 ммоль/л), через 1 ч – 180 мг/дл (10,0 ммоль/л), через 2 ч – 155 мг/дл (8,6 ммоль/л), через 3 ч – 140 мг/дл (7,8 ммоль/л)) [9]. Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и Российского общества акушеров-гинекологов приняли критерии IADPSG еще в 2012 г. [1, 10]. В то время как Британские рекомендации, изданные Национальным институтом охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE), по-прежнему расходятся с другими странами в своем предпочтении избирательного тестирования пациенток на основе имеющихся у них факторов риска [11].

Предотвращение чрезмерного роста плода и развития других осложнений беременности – главная цель лечения ГСД. Обычно это достигается путем изменения диеты, увеличения физической активности, а также c помощью контроля за набором веса во время беременности, но 30% жен...

Волкова Н.И., Давиденко И.Ю., Дегтярева Ю.С.