Гидрофильные и липофильныe нутриенты при лечении мужского идиопатического бесплодия: рандомизированное сравнительное открытое многоцентровое проспективное контролируемое исследование

Введение. Данные об эффективности терапии нутриентами идиопатического мужского бесплодия остаются противоречивыми. В частности, неизвестно, какие нутриенты эффективнее: гидрофильные или липофильные. Цель исследования: сравнить эффективность комплекса, содержащего гидрофильные компоненты (L-карнитин, цинк, селен, вит. С и др.), с комплексом, содержащим липофильные нутриенты (докозагексаеновая и другие омега-3 кислоты, витамин Е) при идиопатической субфертильности. Материалы и методы. Проведено рандомизированное сравнительное открытое проспективное контролируемое многоцентровое исследование. Сто шестьдесят пациентов с идиопатической олиго- и/или астено-, и/или тератозооспермией в возрасте 18–45 лет рандомизированы на три группы: пациенты 1-й группы получали комплекс преимущественно гидрофильных нутриентов (БАД «БЕСТФертил, 4 капсулы в сутки), мужчины 2-й группы – липофильные нутриенты (БАД «БрудиПлюс», 3 капсулы в сутки), 3-я, контрольная, группа никакого лечения не получала. Пациентам всех групп были даны рекомендации по здоровому образу жизни. Исходно и через 3 мес. оценивали спермограмму, фрагментацию ДНК сперматозоидов, наступление беременности. Результаты. Двадцать семь мужчин не прошли повторного обследования (наступление беременности и другие причины) или были исключены из исследования из-за появления пиоспермии и низкой комплаентности. Оставшиеся в протоколе пациенты 1-й группы (n=46) показали увеличение концентрации сперматозоидов на 16 млн/мл (+41% исходного; р=0,046), пациенты 2-й группы (n=45) – на 3 млн/мл (+7%; р>0,05); в 3-й группе (n=42) отмечено незначительное снижение показателя – на 0,5 млн/мл (–1,2%; р>0,05); позитивная динамика имела место в 63, 58 и 52% случаев соответственно (во всех случаях р>0,05). Фрагментация ДНК во всех группах менялась сходно: в 1-й группе (n=31) – 6% (-33% исходного; р=0,002), во 2-й (n=29) –5% (-29%; р=0,002), в 3-й группе (n=15) – 11% (-48%; p<0,001); положительная динамика отмечена в 65% (р>0,05), 79 (p<0,01) и 73% (р>0,05) случаев соответственно. За 3-месячный период другие показатели спермограммы во всех группах менялись разнонаправленно и не существенно (р>0,05). Частота наступления беременности: в 1-й и 2-й группах – по 6 (11%) случаев, в 3-й – 2 (4%) (р>0,05). Межгрупповое сравнение выявленных изменений между группами по всем оцениваемым параметрам не обнаружило статистически значимых различий (р>0,05). Выводы: 3-месячная терапия мужчин с идиопатической олиго- и/или астено-, и/или тератозооспермией гидрофильными или липофильными нутриентами-антиоксидантами не оказывает значимого влияния на показатели спермограммы, фрагментацию ДНК сперматозоидов, процент наступивших беременностей. Необходимо продолжать сравнительные рандомизированные исследования с целью уточнения показаний к терапии нутриентами. Достигнутая мощность исследования (максимально 0,69) не позволяет исключить ошибку типа 2 – необоснованное отрицание различий.

Введение. Идиопатическим бесплодием считается олиго- и/или астено-, и/или тератозооспермия или азооспермия без очевидных причин, выявляемых при сборе анамнеза, физикальном и гормональном обследовании [1, 2]. Идиопатические нарушения качества спермы – самая частая причина мужского бесплодия, диагностируемая в 30–70% случаев [1, 2].

Не первое десятилетие для лечения мужского бесплодия применяют различные нутриенты-антиоксиданты: витамины Е и С, карнитины, цинк, селен, убихинон и др. [3–7]. В мета-анализе, подготовленном M. Showell et al. [8], показано, что антиоксиданты способны улучшать показатели спермограммы: увеличивать концентрацию и подвижность сперматозоидов, уменьшать фрагментацию их ДНК. Однако авторами мета-анализа отмечен низкий и очень низкий уровень доказательности исследований [8]. В недавно опубликованном мета-анализе R. M. Smits et al. [9] показано, что антиоксиданты, назначаемые мужчине, повышают шанс на беременность и успешные роды. По обобщенным данным, от субфертильных мужчин, не принимавших антиоксидантов, клиническая беременность наступала в 7% случаев против 12–26% в парах, где мужчины принимали антиоксиданты [9]. При этом авторы подчеркивают, что субфертильным парам следует сообщать о неубедительности имеющихся на сегодняшний день доказательств из-за низкого методологического уровня исследований, высокой погрешности результатов ввиду низкой частоты событий, большого числа выбывших из исследований и небольших групп исследований [9]. По мнению авторов обзора, для выяснения возможностей различных антиоксидантов при нарушениях репродуктивной функции мужчин необходимы крупные хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования. В частности, до сих пор неясно, какие нутриенты-антиоксиданты эффективнее – гидрофильные или липофильные [8, 9].

Цель исследования: сравнить эффективность готового лекарственного комплекса, содержащего преимущественно гидрофильные антиокиданты: L-карнитин, цинк, селен, витамин С, фолиевую кислоту, убихинон и др. (БАД «БЕСТФертил»), с комплексом, содержащим липофильные полиненасыщенные жирные кислоты, главным образом (70%) докозагексаеновую кислоту и витамин Е (БАД «Бруди Плюс») для субфертильных пациентов с идиопатической олиго- и/или астено-, и/или тератозооспермией.

Материал и методы. Проведено клиническое открытое сравнительное рандомизированное проспективное (когортное) многоцентровое. По данным комплексного клинико-лабораторного обследования отобраны 160 пациентов в возрасте 18–45 лет с идиопатическим мужским бесплодием, соответствовавших критериям включения.

Объем необходимой выборки пациентов определялся: 1) минимально необходимой рекомендуемой мощностью исследования в 80% (0,8); 2) минимальным уровнем значимости в 0,05; 3) максимальной величиной стандартизованного различия (standardized difference/Ds) = 0,47, достигнутой в наших предыдущих исследованиях по применению комплексов антиоксидантов [10].

Критерии включения: продолжительность вынужденного бесплодия более 12 мес., идиопатическая олиго- и/или астено-, и/или тератозооспермия по критериям ВОЗ (2010) [11].

Критерии исключения: азооспермия, выраженная олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 5 млн/мл), установленные генетические факторы бесплодия, концентрация сперматозоидов более 80 млн/мл, иммунный фактор бесплодия (>10% сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, по данным MAR-IgG-теста), содержание гонадотропинов и/или тестостерона в периферической крови за пределами референсных значений, инфекционно-воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, клиническое варикоцеле, эякуляторные нарушения, системные соматические заболевания, психические нарушения; установленный женский фактор бесплодия.

С помощью генератора случайных чисел пациенты были рандомизированы на три группы. Пациенты 1-й группы получали БАД «БЕСТФертил» («Мединторг», Россия) в соответствии с инструкцией 4 капсулы в сутки (по 2 разного состава) в течение не менее 12 нед. Во 2-й группе пациенты получали БАД «Бруди Плюс» («Бруди Технолоджи», Испания) по 3 капсулы в сутки в течение не менее 12 нед. Третью группу составили мужчины, которые не получали лечения, но должны были соблюдать рекомендации по здоровому образу жизни: запрет на тепловые процедуры (баня, сауна), не курить, ограничить потребление алкоголя (не более 30–40 г чистого алкоголя в неделю), сбалансированное питание с достаточным количеством рыбы, орехов, фруктов и овощей. Аналогичные рекомендации были даны пациентам других групп.

График обследования мужчин всех групп: исходно и через 3 мес.

Обследование, которое проводили исходно и через 3 мес. лечения, включало:

• общеклиническое обследование;
• УЗИ простаты и органов мошонки;
• оценку качества эякулята в соответствии с требованиями ВОЗ (2010);
• определение антиспермальных антител (АСАТ) методом MAR%IgG и IgA (SpermMar Kit, FertiPro, Бельгия);
• определение фрагментации ДНК сперматозоидов мето...

В.А. Божедомов, Е.А. Епанчинцева, Г.Е. Божедомова, Р.А. Камарина, И.М. Рохликов, А.А. Камалов