Терапия №8 / 2023
Гипераммониемия: новые аспекты этиопатогенеза
ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Хабаровск
Аннотация. В представленном обзоре приведены данные многочисленных исследований по гипераммониемии (ГА), выполненных в последние несколько лет. Как показывает практика, все большее значение приобретает применение лекарственной терапии, направленной на снижение повышенного уровня аммиака в организме человека, а также купирование клинических проявлений ГА, таких как астения, усталость, печеночная энцефалопатия. Ведущую роль в настоящее время в лечении этой патологии занимает L-орнитин-L-аспартат. Вместе с тем продолжаются активные поиски новых эффективных методов лечения ГА.
АКТУАЛЬНОСТЬ
В последние годы в мировой медицине особое внимание привлекает проблема гипераммониемии (ГА), которая характеризуется нарушением реакций обезвреживания аммиака, повышением его содержания в крови, что приводит к токсическому действию этого вещества на организм.
Бóльшая часть исследований по аммиаку проведена в сфере гастроэнтерологии, в том числе при хронических заболеваниях печени и печеночной энцефалопатии. После появления портативного анализатора PocketChem-4140 в связи с повышенным интересом к проблеме ГА и звеньям ее патогенеза область исследования этого состояния значительно расширилась: появляется все больше тематических работ в смежных дисциплинах, таких как кардиология, пульмонология, геронтология, инфекционные заболевания. В настоящее время активно ведутся работы по изучению влияния ГА на нервную систему и ее вклада в развитие астении, усталости, прогрессирование болезни Альцгеймера и энцефалопатии, не связанной с печеночной патологией. В период пандемии COVID-19 так же активно проводились исследования, посвященные ГА у инфицированных больных.
ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРАММОНИЕМИИ
Причинами ГА могут быть:
1. Наследственные факторы – результат различных генетических дефектов ферментов цикла образования мочевины.
2. Приобретенные факторы – снижение активности орнитинового цикла и глутаминсинтетазной реакции вследствие печеночно-клеточной недостаточности, а также портосистемного шунтирования крови при развитии и прогрессировании портальной гипертензии [1, 2].
Как показывают исследования, ГА чаще всего становится следствием заболеваний печени. Так, в работе С.А. Алексеенко с соавт. у 63 (52,5%) из 120 пациентов с хроническими заболеваниями печени, впервые сдавших анализ крови на аммиак, была выявлена ГА [3]. При этом ГА оказывает отрицательное влияние на функции гепатоцитов, в том числе на метаболизм билирубина, в результате чего образуется порочный круг, что продемонстрировали китайские ученые Первой дочерней больницы университета Чжэнчжо. Было доказано, что гепатоциты являются клетками-мишенями аммиачной токсичности. ГА подавляет рост гепатоцитов, индуцирует их апоптоз, повреждает митохондрии и препятствует работе цикла Кребса. Это приводит к снижению синтеза энергии, что в конечном итоге влияет на экспрессию ферментов, связанных с метаболизмом билирубина [4, 5].
ВЛИЯНИЕ ГИПЕРАММОНИЕМИИ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
Примером «внепеченочной» ГА может служить исследование Е.А. Косенко, в котором было установлено, что повышенный уровень аммиака вызывает увеличение окислительного стресса только в митохондриях мозжечка, отвечающего не только за координацию движений, но и регуляцию когнитивных функций. Кроме того, впервые было обнаружено, что во всех исследуемых отделах мозга концентрация аммиака в несколько раз превышает его содержание в плазме крови. Это дает возможность предположить, что аммиак не будет потребляться тканью мозга из плазмы, а, напротив, будет выделяться из мозга в плазму. С учетом этого авторами был сделан вывод, что при нарушении энергетического обмена в разных отделах мозга активируются эндогенные источники образования аммиака, которые независимо от его содержания в крови могут вносить самостоятельный вклад в увеличение его концентрации в мозге и в развитие судорожных приступов и комы. Проводимая работа, возможно, позволит уточнить неизвестные ранее механизмы токсического действия аммиака, а также выявить факторы риска развития ГА на фоне нормально функционирующей печени [6].
Одна из функций астроцитов – детоксикация аммиака, посредством чего аммиак превращается в глютамин и таким образом защищает мозг от аммиачной токсичности. Накопление аммиака в головном мозге влияет на ф...
