Терапия №5 / 2021
Гипераммониемия в практике терапевта и кардиолога: теоретическая и практическая значимость
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Аннотация. Гипераммониемия (ГАМ) – метаболическое нарушение, вызванное избыточным количеством аммиака в крови в результате наследственных, приобретенных и даже функциональных причин синтеза и выведения аммиака. В настоящее время клинико-лабораторный симптомокомплекс (синдром) ГАМ ассоциируется клиницистами преимущественно с тяжелой патологией печени, включая цирротические и нецирротические формы заболеваний. Однако в ряде случаев ГАМ может иметь и внепеченочный генез развития. В статье представлен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по данным, демонстрирующим важность изучения феномена ГАМ в кардиологической практике. С учетом патогенетических и патофизиологических механизмов формирования ГАМ может быть объектом изучения не только в гепатологии, но и в клинической кардиологии, а также профилактической и возраст-ассоциированной медицине.
В настоящее время клинико-лабораторный симптомокомплекс (синдром) гипераммониемии (ГАМ) ассоциируется клиницистами преимущественно с тяжелой патологией печени, включая цирротические и нецирротические формы заболеваний. ГАМ – это метаболическое нарушение, вызванное избыточным количеством аммиака в крови. Этиология самого синдрома сложна, и исследователи продолжают углубленное изучение данного феномена.
КРУГ ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИН ГИПЕРАММОНИЕМИИ
В соответствии с этиопатогенетической классификацией [1] выделяют функциональную, наследственную и приобретенную ГАМ.
Физиологическая (функциональная) ГАМ включает следующие виды этого синдрома: постпрандиальная, после физических нагрузок, после психогенных перегрузок и ГАМ, вызванная прочими причинами (например, беременностью, родами, эклампсией). Функциональная ГАМ развивается при нарушении гидролитического дезаминирования в интенсивно работающих мышцах. Она служит признаком метаболических нарушений в мышечной ткани и часто проявляется состоянием утомления пациента, что обусловлено нарушением ресинтеза АТФ. Повышение активности аденилатциклазного механизма при нарушении ресинтеза АТФ увеличивает образование ионов аммония, сдвигая метаболизм в сторону избыточного образования лактата, развития ацидоза, усиленной вентиляции легких, т.е. гиперпноэ [2–4].
Врожденная ГАМ обусловлена дефицитом ферментов цикла Кребса (карбамоил-фосфат-синтетазы и орнитин-карбамоил-трансферазы) и наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте. В зависимости от дефицита или дефекта того или иного фермента выделяют несколько видов генетических заболеваний: ГАМ типа I (в основе дефект карбамоил-фосфат-синтетазы I), ГАМ типа II (дефект орнитин-карбамоил-трансферазы), цитруллинемию (дефект аргининосукцинат-синтетазы), аргининосукцинатурию (дефект аргининосукцинат-лиазы), гипераргининемию (дефицит аргиназы). У взрослых частичный дефицит ферментов может проявляться во время стрессовых ситуаций (например, при послеродовом стрессе), при острой кишечной инфекции и синдроме короткой кишки, парентеральном питании с высоким потреблением азота, после трансплантации сердца и легких, при желудочно-кишечных кровотечениях [5–7].
Приобретенная (вторичная) ГАМ в 90% случаев связана с тяжелыми заболеваниями печени, прежде всего циррозами [8]. При этом она характерна не только для пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью, но может иметь и внепеченочное происхождение. Токсическое превышение аммиака регистрируется при гиповолемии, кровотечении из различных отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов и без цирроза печени, а также при сердечной недостаточности, легочном сердце, шунтирующих операциях, некоторых эндокринных нарушениях (декомпенсированном сахарном диабете, тяжелом тиреотоксикозе) и др. [9–11].
Гипераммониемическая энцефалопатия является редким осложнением множественной миеломы, резистентной к химиотерапии [12]; ее возникновение описано также при лейкозе вследствие катаболических процессов [13], на фоне приобретенного дефицита ферментов орнитинового цикла синтеза мочевины при микровезикулярном ожирении печени (синдром Рейе), нарушении перфузии печени, метаболическом алкалозе и ацидозе, синдроме избыточного бактериального роста, длительных запорах [1].
ГАМ может наблюдаться при любых патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом белков (при массивных кровопотерях, обширных ожогах, синдроме сдавления или размозжения тканей, обширных гнойно-некротических процессах, гангрене конечностей, гипертермии различного происхождения, сепсисе и т.д.). Эти нарушения вызывают истощение мышечной массы тела, антиоксидантной защиты, а также значительно ослабляют и подавляют иммунитет. Повышение аммиака, нарушение баланса между его ионизированной и неионизированной формами регистрируют при аутизме. Не исключается роль аммиака в развитии болезни Альцгеймера. Установлено, что вирусы острых респираторных инфекций приводят к снижению активности основного фермента орнитинового цикла – карбамоилфосфатсинтетазы, вследствие чего происходит накопление в крови субстрата этого фермента и его предшественников [1].
ГАМ может наблюдаться при аномалиях нижних отделов мочевыводящей системы, вызывающих затруднение оттока мочи и осложняющихся присоеди...
