Медицинский Вестник №32 (573) / 2011
Гипергликемия и окислительный стресс как факторы диабетической нефропатии
Диабетическая нефропатия (ДН) — наиболее частая причина развития хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей гемодиализа, — составляет более 50% всех новых случаев развития ХПН. В современном мире отмечается прогрессивный рост распространения ХПН среди больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2), что может быть связано как с большим распространением этого типа диабета, так и с тем фактом, что, благодаря более интенсивному лечению артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), больные СД 2-го типа дольше живут и «доживают» до развития ДН и ХПН.
Пятилетняя выживаемость — 6%
Диабетическая нефропатия (ДН) — наиболее частая причина развития хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей гемодиализа, — составляет более 50% всех новых случаев развития ХПН. В современном мире отмечается прогрессивный рост распространения ХПН среди больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2), что может быть связано как с большим распространением этого типа диабета, так и с тем фактом, что, благодаря более интенсивному лечению артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), больные СД 2-го типа дольше живут и «доживают» до развития ДН и ХПН.
Хорошо известно, что пациенты, страдающие СД 2-го типа, имеют 4—5-кратный риск сердечно-сосудистой летальности по сравнению с общей популяцией даже до развития ХПН. Однако выживаемость этих пациентов катаст-рофически падает при прогрессировании ДН до терминальной стадии. Пятилетняя выживаемость пациентов с СД 2-го типа в случае присоединения ХПН составляет не более 6% в Германии и сопоставима с выживаемостью пациентов с метастазирующей карциномой ЖКТ. Эти данные объясняют необходимость раннего выявления ДН и проведения интенсивных мер, направленных на профилактику прогрессирования ХПН.
Данные эпидемиологических исследований доказывают, что риск развития ДН возрастает у лиц с плохим гликемическим контролем. У 20%—40% пациентов с СД2 развивается диабетическая нефропатия, хотя не вполне понятно, почему это осложнение развивается не у всех пациентов. Риск развития нефропатии определенно детерминирован генетическими факторами. Генетические факторы могут непосредственно влиять на развитие ДН и/или могут группироваться с генами, влияющими на кардиоваскулярные заболевания.
Вместе с тем, как указывалось выше, заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти больных СД2. При этом в 80% случаев причиной смерти является атеросклеротическое поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов. В целом от заболеваний, обусловленных атеро-склерозом, умирает больше больных диабетом, чем от всех других причин вместе взятых.
Ключевая роль гипергликемии общепризнанна
Ишемическая нефропатия, развивающаяся вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий, в настоящее время признается одной из частых причин развития почечной недостаточности у пожилых больных с СД2. Высокая распространенность ишемической нефропатии при СД 2-го типа может рассматриваться как результат вовлеченности почечных артерий в ускоренный генерализованный атеросклероз, в основе которого лежат метаболические, реологические и гемодинамические нарушения, во многом спровоцированные гипергликемией.
Ключевая роль гипергликемии в генезе прогрессирования микро- и макроангиопатий при сахарном диабете общепризнанна. Доказательством тому служат многочисленные рандомизированные исследования, продемон-стрировавшие эффективность интенсивного гликемического контроля для профилактики диабетических сосудистых осложнений. Большинство исследователей склоняются к инициирующей роли гипергликемии в развитии начальных структурных изменений в почечных клубочках, которые в первую очередь касаются развития внутриклубочковой гипертензии, возникающей в результате релаксации афферентной (приносящей) и сужения эфферентной (выносящей) артериол. Развивающийся вследствие гипергликемии окислительный стресс, характеризующийся избыточной продукцией свободных радикалов (или активных форм кислорода — АФК) и, как следствие, снижением активности антиоксидантной системы, способствует самоокислению глюкозы по альдозоредуктазному пути, пути глюкозаминов и по пути триозофосфатов, конечным продуктом которого является диацилглицерол (ДАГ) — мощный стимулятор активности протеинкиназы С. Активация протеинкиназы С (ПКС) вызывает стимуляцию секреции вазо-активных простаноидов, которые способствуют внутриклубочковой гиперфильтраци, усугубляя гемодинамические нарушения в клубочке.
Снижение эндотелиальной барьерной функции — раннее проявление диабетической ангиопатии. В условиях нормогликемии эндотелий выполняет важную функцию предупреждения проникновения макромолекул, таких как альбумин...
