Гиперкальциемический синдром: диагностический поиск и подходы к терапии

Аннотация. Синдром гиперкальциемии (ГК) – часто встречающееся в клинической практике нарушение кальций-фосфорного обмена. В обзоре литературы представлены современные данные об основных аспектах гомеостаза кальция, чей уровень находится под строгим гормональ­ным контролем, рассмотрены роль и механизмы действия кальций-регулирующих гормонов, освещены различные причины ГК. Описаны клиническая картина гиперкальциемического синдрома и подходы к дифференциальной диагностике в различных клинических ситуациях. Особое внимание в статье уделено симптоматике, диагностике и современным методам лечения первичного гиперпаратиреоза, который относится к ведущим причинам развития ГК.

ВВЕДЕНИЕ

Последние десятилетия проблема гиперкальциемии (ГК) вызывает большой научный и клинический интерес. Кальций играет фундаментальную роль в поддержании нормального функционирования организма, участвуя во множестве физиологических и биохимических процессов. Нарушение баланса кальция может привести к развитию различных патологических состояний. ГК является одним из частых нарушений минерального обмена, встречающимся у 1–2% населения [1, 2].

Гиперкальциемический синдром может возникать при различных заболеваниях, как распространенных, так и редких, а также вследствие ятрогенных факторов. Основными причинами гиперкальциемического синдрома служат первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) и онкогематологические заболевания (около 90%). Разнообразие причин возникновения ГК подчеркивает необходимость понимания врачами механизмов развития этого нарушения. К сожалению, нередко пациенты с ПГПТ остаются вне поля зрения эндокринологов, которые не вовлекаются в процесс ведения таких больных. Это приводит к запоздалому установлению диагноза ПГПТ, что, в свою очередь, ухудшает общее состояние пациентов и увеличивает вероятность серьезных осложнений [3]. Отметим также, что при онкогематологических заболеваниях ГК выступает в качестве важного прогностического признака неблагоприятного развития болезни, требуя от врачей оперативной реакции и вмешательства [2].

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ В ОРГАНИЗМЕ: ОСНОВНЫЕ КАЛЬЦИЙ-РЕГУЛИРУЮЩИЕ ГОРМОНЫ

Основная часть кальция (98–99%) находится в костях скелета в виде кристаллов гидроксиапатита (Са10(РО4)6(ОН)2), физиологического депо этого макроэлемента в организме, и только 1% – во внеклеточной жидкости и мягких тканях [1]. Поступление кальция во внеклеточную жидкость происходит путем его всасывания из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и резорбции костной ткани. Постоянство внеклеточной концентрации кальция значимо для нормальной жизнедеятельности организма.

Кальций выполняет множество функций: участвует в регуляции различных клеточных процессов, таких как деление, дифференцировка, пролиферация, апоптоз, передача внутриклеточных сигналов, функционировании клеточных мембран. Также этот катион играет важную роль в биосинтезе и секреции гормонов, активации ферментов. Кроме того, он задействован во всех процессах, происходящих в костной ткани, включая минерализацию, моделирование и ремоделирование. Кальций необходим и для передачи нервных импульсов, вовлечен в цикл сокращения и расслабления скелетных мышц, поддержание тонуса сосудов, процессы свертывания крови, регуляцию метаболизма гликогена [2, 4].

Физиологические эффекты кальция зависят исключительно от уровня его активной свободной формы (ионизированного кальция, Ca2+), который находится в обратной зависимости от рН крови и составляет 46–50% от всего содержания кальция в крови [2, 5]. Ключевое значение в регуляции кальциевого гомеостаза и сопряженного с ним костного метаболизма имеют паратиреоидный гормон (ПТГ, паратгормон), витамин D, чьи эффекты опосредуются 1,25-дигидроксивитамином D (1,25(OH)2D – D-гормон, или кальцитриол), и в меньшей мере кальцитонин; мишени их действия – почки, костная ткань и кишечник. Уровень кальция во внеклеточной жидкости определяется динамическим равновесием между процессами его абсорбции из кишечника, реабсорбции в почках и резорбции из костной ткани [6].

Паратиреоидный гормон

ПТГ представляет собой одноцепочечный полипептид (1-84), синтезируемый паращитовидными железами (ПЩЖ) [1, 7, 8]. Основными органами-мишенями этого полипептида служат почки и кости, в которых эффекты ПТГ реализуются посредством его связывания с собственным рецептором (PTH1-R; рис. 1) [2, 9, 10]. Концентрация в крови Ca2+ – главный фактор, контролирующий функциональную активность ПЩЖ и скорость секреции ПТГ. Даже незначительное снижение содержания кальция в крови быстро стимулирует биосинтез и секрецию ПТГ, в то время как повышение тормозит выделение гормона из ПЩЖ посредством специфического кальций-чувствительного рецептора (CaSR, поверхностный клеточный белок) [2, 9]. Этот механизм отрицательной обратной связи помогает поддерживать уровень Ca2+ в узком диапазоне.

Для эффективной работы CaSR даже при малейших колебаниях уровня Ca2+ важна достаточная его экспрессия на клеточной мембране. Наибольшая экспрессия CaSR представлена в ПЩЖ, а также в почечных канальцах, где он контролирует мочевую экскрецию кальция. Генетические нарушения обсуждаемого рецептора являются редкой причиной ГК (семейный синдром гипокальциурической гиперкальциемии). Кроме того, секреторная и пролиферативная активность ПЩЖ регулируются активной формой витамина D (кальцитриолом) посредством его связывания с рецепторами витамина D (...

Е.В. Бирюкова, М.В. Шинкин, А.М. Мкртумян, И.А. Морозова