Мать и дитя №3 (10) / 2017

Гиперпластические процессы эндометрия: алгоритм диагностики и выбора терапии

19 сентября 2017

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) представляют гетерогенную группу патологических процессов, включающих доброкачественную эстрогензависимую пролиферацию желез или разрастания генетически измененной ткани. ГПЭ относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и считаются наиболее распространенной патологией слизистой полости матки.

Известно, что 60–70% ГПЭ могут быть обусловлены длительной монотонной эстрогенной стимуляцией при отсутствии антипролиферативного действия прогестерона и низком половом стероиде, связывающем глобулин (свободные эстрогены). В репродуктивном и перименопаузальном возрасте эти процессы могут быть вызваны ановуляторными циклами, а также нарушением жирового и углеводного обмена. Но у 30–40% пациенток пери- и постменопаузального возраста ГПЭ могут возникать в условиях нормального для них гормонального фона (подавление процессов апоптоза, нарушение рецепторного аппарата эндометрия по отношению к факторам роста). Важно отметить, что в значении риска развития ГПЭ в настоящее время выделяют также такой показатель, как отсутствие родов в анамнезе в совокупности с отсутствием указаний на использование гормональной контрацепции в течение 12 и более месяцев.

Патогенез гиперпластических процессов эндометрия нельзя рассматривать как последовательное увеличение степени тяжести пролиферативных, структурных и клеточных изменений. Степень тяжести зависит от клеточной атипии, что и определяет неоднородность патогенеза и клинического течения ГПЭ и их предраковых форм. Современная классификация ГПЭ основана на морфологическом принципе и выполняется при гистологической оценке полного соскоба эндометрия (табл.).

Необходимо отметить, что частота расхождения морфологического диагноза очень высока и может достигать 82,1–93,2%. Указанные причины нередко требуют пересмотра гистологических препаратов в онкологических центрах. Все виды атипической ГПЭ считаются предраком эндометрия с риском дальнейшей малигнизации от 10 до 40%.

К основным факторам риска атипичной ГПЭ относятся:

  • ожирение (преимущественно висцеральное);
  • нарушения менструального цикла (в течение 12 и более лет);
  • синдром поликистозных яичников;
  • инсулинонезависимый сахарный диабет;
  • отсутствие родов в анамнезе в совокупности с отсутствием указаний на использование комбинированных гормональных контрацептивов в течение хотя бы 12 или более мес.

Показаниями к диагностике ГПЭ являются любые нарушения менструального цикла от аменореи до аномальных маточных кровотечений (АМК). На сегодняшний день ультразвуковое исследование (УЗИ) представляет собой достаточно специфичный метод диагностики, который в среднем в 94% случаев позволяет исключить патологию.

Выделяют основные УЗИ-критерии ГПЭ:

  • увеличение толщины эндометрия (передне-заднего размена) М-эхо;
  • толщина эндометрия >16 мм в конце условной 2-й фазы;
  • толщина эндометрия >9 мм на 5–8-й день от начала кровотечения;
  • выявление кистозно-расширенных желез, анэхогенных фокусов диаметром 0,5–1,5 мм.

Необходимо также отметить, что попытки установления морфотипа ГПЭ по УЗИ не имеют клинического значения, т.к. не отменяют необходимости раздельного диагностического выскабливания (РДВ).

Основные показания к проведению РДВ:

  • АМК;
  • УЗИ-критерии ГПЭ при других нарушениях менструального цикла;
  • нарушения менструального цикла у больных группы высокого риска развития атипической гиперплазии и рака эндометрия.

Проведение РДВ ограничено следующими показаниями:

  • подростковый возраст (кроме витальных показаний и рецидивирующих АМК, не поддающихся гормональной коррекции);
  • первый эпизод нарушений менструального цикла у женщины в возрасте до 40 лет, не входящей в группу высокого риска по атипической гиперплазии и раку эндометрия;
  • наличие в недавнем (3–4 мес.) анамнезе РДВ с гистологическим заключением и отсутствием проведения гормональной противорецидивной терапии в анамнезе (кроме случаев атипической гиперплазии).

Абсолютным противопоказанием к проведению РДВ являются воспалительные заболевания гениталий.

В зависимости от тактики ведения пациентки лечение ГПЭ может включать в себя:

  • оперативное лечение;
  • удаление патологически измененной ткани слизистой тела матки;
  • консервативную гормональную терапию.

Консервативное лечение является необходимой составляющей профилактики рецидивирования и представлено следующими группами гормональных препаратов:

  • прогестины (прогестагены);
  • гормональные контрацептивы (ГК);
  • агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ).

Прогестины могут использоваться при любых формах гиперпластических процессов эндометрия от простой гиперплазии без атипии до атипической ГПЭ. Дальнейшее морфолог...

А.Л. Тихомиров
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.