Гиперплазия тимуса после лекарственной терапии лимфом: роль ПЭТ/КТ

Обоснование. Тимус является лимфоидным органом, где синтезируются зрелые и наивные Т-лимфоциты. Ряд факторов (возраст, стресс, токсическое воздействие, включая химиотерапию, лучевую терапию, операции, гормонотерапию и др.) может приводить к нарушению его структуры и функциональной активности у онкологических больных. Это проявляется в виде гиперплазии, которая может трактоваться как остаточная опухоль, или возврат заболевания. Ввиду пластичности вилочковой железы этот процесс имеет обратимый характер.
Цель исследования: оценить роль ПЭТ/КТ в диагностике гиперплазии тимуса после лекарственной терапии лимфом. Методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой у 103 больных обоего пола с лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами II–III стадий после лекарственного лечения за 2018–2020 гг. ПЭТ/ КТ-сканирование выполнялось на томографе Optima PET/CT 560 (GE) на различных этапах лечения и наблюдения.
Результаты. Гиперплазия тимуса выявлена у 10 (9,7%) пациентов в возрастной группе от 26 до 56 лет, медиана – 35,7 года. Подавляющее большинство пациентов были возрастной категории до 40 лет – 8/80%, среди них женщин – 9 и 1 мужчина. Лимфома Ходжкина наблюдалась у 7 пациентов, неходжкинская лимфома – в 3 случаях. Больным проводилась полихимиотерапия по схемам BEACOРР при лимфоме Ходжкина или иммунохимиотерапия R-CHOP при неходжкинских лимфомах. Гиперплазия тимуса выявлена, по данным ПЭТ/КТ, через 5–12 месяцев (в среднем – 8,4 месяца) после получения полной клинико-метаболической ремиссии. Коэффициент стандартизированного максимального накопления SUVmax колебался от 1,98 до 3,28; медиана – 2,52. Пациенты прослежены в среднем на протяжении 26 месяцев, признаков возврата заболевания выявлено не было.
Заключение. Гиперплазия тимуса у больных лимфомами после эффективной лекарственной терапии наблюдалась в 9,7% случаев. Для нее характерно появление объемного образования в передне-верхнем средостении, имеющего треугольную форму, обращенную вершиной к грудине, неоднородной или мягкотканной структуры с фиксацией 18F-фтордезоксиглюкозы. Медиана SUVmax при этом составила 2,52. Гиперплазия развивается спустя в среднем 8,4 месяца по завершении терапии. ПЭТ/КТ считается методом выбора дифференциальной диагностики гиперплазии вилочковой железы и исключения прогрессирования опухолевого процесса.

Введение

Вилочковая железа (ВЖ) достигает максимальной массы в период полового созревания, после чего с возрастом происходят инволютивные изменения в виде сокращения плотной и корковой ткани, что снижает тимопоэтическую продуктивность. У лиц старше 40 лет ВЖ обычно представлена жировой тканью, но выработка Т-клеток сохраняется [1]. Наряду с этим острые стрессовые факторы, такие как химиотерапия (ХТ), радиотерапия, операции, острые воспалительные заболевания, трансплантация стволовых клеток, ожоговые повреждения кожи, могут вызывать структурную перестройку ткани ВЖ и нарушения функциональной активности. По данным P.L. Choyke (1987), гипоплазия ВЖ наблюдается более чем у 90% молодых людей в возрастном диапазоне 2–35 лет, средний возраст – 17 лет, получающих ХТ по поводу злокачественных образований [2].

Так, Dao-Ping Sun et al. (2016) показали значительное снижение в периферической крови уровня CD4+-клеток и Т-регуляторных лимфоцитов у 54 пациентов с В-клеточной лимфомой по окончании ХТ. Эти показатели восстанавливались до исходного уровня и выше через 9 месяцев по завершении полихимиотерапии [3].

После прекращения токсического воздействия противоопухолевой терапии у 10–25% больных происходит диффузное увеличение: гиперплазия тимуса без изменения формы и гистологического строения [4].

Впервые гиперплазия тимуса после ХТ была описана в 1983 г. и представляет, вероятно, иммунологический феномен, который может свидетельствовать о восстановлении иммунитета [5].

В литературе есть сообщения, что у пациентов с развивающейся гиперплазией ВЖ после ХТ происходит более быстрое восстановление функции тимуса [6, 7].

Частота встречаемости гиперплазии ВЖ зависит прежде всего от возраста. Так, у детей и подростков гиперплазия тимуса наблюдается в 25% случаев, что подтверждает высокую пластичность тимуса у этих пациентов [2, 8, 9].

Феномен гиперплазии тимуса у взрослых описан редко [10].

В исследовании Dao-Ping Sun et al. (2016) наблюдали гипоплазию тимуса у 30% взрослых (при медиане возраста 35 лет), а гиперплазия отмечалась в 37% случаев, в то время как у лиц старше 60 лет она не встречалась [3].

Другие авторы отмечали гиперплазию тимуса по окончании лечения у 63% взрослых пациентов, средний возраст – 30 лет, при диапазоне 18–49 лет и в то же время отсутствие ее у пожилых исследуемых. Они считают, что ВЖ способна к регенерации по крайней мере до среднего возраста, внося существенный вклад в восстановление периферических Т-лимфоцитов после ХТ [11].

Реактивная гиперплазия тимуса после ХТ у больных лимфомами сопровождается диффузным увеличением жировой и лимфоидной ткани железы, которая ошибочно может быть принята за рецидив или остаточную опухоль. Такая ситуация сопровождается выполнением необоснованных диагностических и лечебных опций, включая тимэктомию [3, 12, 13].

Для дифференциальной диагностики образований в средостении применяют рентгеновскую компьютерную, магнитно-резонансную томографии и гибридные технологии – ПЭТ/КТ [13, 14].

Bala Basak Oven Ustaalioglu et al. (2011) приводят результаты ретроспективного анализа компьютерных томограмм у 140 пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ) и неходжкинскими лимфомами. Всем больным проведена комбинированная химиотерапия по схеме ABVD при ЛХ и R-CHOP при неходжкинских лимфомах. В 5 (3,6%) случаях (ЛХ – 4, неходжкинская лимфома – 1 пациент) по окончании лечения и достижения полной клинической ремиссии выявлены дополнительные образования в передне-верхнем средостении. Время до диагностики в среднем составило 4 месяца, диапазон – 3–6 месяцев. Средний возраст пациентов составил 23 года, возрастной диапазон – 18–47 лет. Ни в одном случае симптомов возврата опухолевого процесса не было.

С целью уточнения характера выявленного образования в средостении больным выполнялась П...

Поддубная И.В., Огнерубов Н.А., Антипова Т.С.