Гипертония и болезни суставов — есть ли «патогенетические перекресты»?

23.11.2015
743

В последние годы особое внимание клиницистов привлекают исследования, посвященные изучению особенностей формирования и прогрессирования кардиоваскулярных повреждений в условиях коморбидности или сочетанной патологии. При этом коморбидными считают заболевания, патогенетически связанные между собой, а сочетанные болезни развиваются по независимым механизмам, но вопросы, как «патогенетических перекрестов», так и влияния медикаментозной терапии на каждое из заболеваний, остаются недостаточно решенными.

Коморбидность, или сочетанная патология

В последние годы большое внимание уделяется профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как наиболее значимых среди причин, ограничивающих продолжительность жизни современных людей. Накоплен большой опыт, подтверждающий, что адекватная терапия артериальной гипертензии, дислипидемии, гипергликемии, ожирения и других традиционных факторов прогрессирования ССЗ благотворно влияет на качество и продолжительность жизни, предотвращает формирование тяжелых осложнений.

В частности, результаты многочисленных отечественных и международных исследований последнего времени, таких как ПРЕМЬЕРА, HOT, STOP-Hypertension, NORDIL, CATCH, ANBP, SAMPLE, MRFIT, доказали пользу активного снижения и длительного поддержания на оптимальных цифрах как систолического, так и диастолического артериального давления, с использованием в качестве антигипертензивных препаратов (АГП) первого ряда пяти основных классов с отсутствием между ними значимых клинических различий. Доказано также, что еще один традиционный фактор риска СС осложнений — нарушение липидного обмена — может быть модифицирован медикаментозной терапией (исследования 4S, CARE, CARDS).

Вместе с тем в реальной клинической практике редко встречаются пациенты с изолированными факторами риска или наличием одного заболевания. Поэтому в последние годы особое внимание клиницистов привлекают исследования, посвященные изучению особенностей формирования и прогрессирования кардиоваскулярных повреждений в условиях коморбидности или сочетанной патологии. При этом коморбидными считают заболевания, патогенетически связанные между собой, а сочетанные болезни развиваются по независимым механизмам, но вопросы, как «патогенетических перекрестов», так и влияния медикаментозной терапии на каждое из заболеваний, остаются недостаточно решенными.

Суставная и сердечно-сосудистая патология

В указанном аспекте наиболее плохо изученными являются ситуации сочетания суставной патологии (как наиболее частой в популяции) и сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, изолированной гиперхолестеринемии или проявлений ишемической болезни сердца), которые также наиболее широко распространены в популяции. В отношении данных ситуаций требуют разрешения вопросы о том, могут ли эти заболевания рассматриваться в качестве сочетанных или при их совместном развитии появляются патогенетические перекресты, которые обусловливают их взаимовлияние на клинические и морфологические проявления.

В течение длительного времени наша кафедра занимается изучением особенностей поражения сердечно-сосудистой системы на периферическом, органном и центральном уровнях как у пациентов с мононозологией артериальной гипертензии и суставной патологией, так и при их сочетании.

Обследовано более 600 больных гипертонической болезнью с различными стадиями течения заболевания и уровнями повышения артериального давления. Аналогичные исследования выполнены у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов (320 больных деформирующим артрозом коленных и т/бедренных суставов) и при аутоиммунном поражении суставов — ревматоидном артрите (360 пациентов).

Мы анализировали наличие традиционных факторов риска сердечно-сосудистой патологии в зависимости от возраста больных, начала их заболеваний, длительности каждого из них, адекватности ответа на базисную и симптоматическую терапию, активности воспалительного процесса. Наряду с общеклиническими исследованиями изучали показатели функционирования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, морфометрия сердца по ЭхоКГ, лазерная допплерография капилляров), проводили также биохимическое обследование. Здесь оценивался уровень следующих показателей: общий холестерин и его фракции, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности, С-реактивный белок, фибриноген, сывороточные уровни гемостатических эндотелиальных маркеров, определяемые иммуноферментным методом (фактор фон Виллебранда /ФВ/и тканевой активатор плазминогена /ТАП/). Было установлено, что у пациентов с деформирующим артрозом разгар клинических проявлений суставного заболевания приходится на старшую возрастную группу, при этом к началу выявления патологии суставов уже имеются клинические и анамнестические проявления артериальной гипертонии (АГ), гиперхолестеринемии и даже могут определяться бессимптомные атеросклеротические бляшки в сонных артериях и по ходу аорты. Но частота и выраженность кардиоваскулярных проявлений имеют низкую корреляцию с суставным процессом, что позволяет определять данные состояния как «сочетанную патологию».

«Коморбидный спектр» на фоне ревматоидного артрита

Совершенно другие взаимоотношения развиваются у больных ревматоидным артритом (РА). У пациентов с РА частота встречаемости и спектр коморбидных состояний зависят от возраста дебюта РА и длительности его течения. Так, АГ определялась у 69% больных с длительностью РА менее 7 лет, тогда как среди пациентов с началом РА в возрасте старше 45 лет в 81% случаев. Причем АГ может присутствовать до развития РА и оставаться в стабильном состоянии или прогрессировать на фоне иммунной суставной патологии, может появляться после начала РА, не быть связанной с висцеральными проявлениями РА или индуцироваться приемом лекарственных препаратов, используемых для лечения РА. Достоверно чаще в группе пациентов с началом заболевания в старшей возрастной группе встречались различные формы ИБС (17 и 72% соответственно), нарушения ритма сердца (7 и 20%). Вместе с тем у пациентов с коморбидностью по РА, АГ и гиперхолестеринемией именно РА имеет преобладающее значение в развитии инвалидности. Так, у пациентов с РА начало инвалидности наступало через 5—7 лет после манифестации РА в возрасте 40—45 лет. 72,1% пациентов становятся инвалидами в допенсионном возрасте, 47,3% инвалидизируются в молодом и активном периоде жизни.

Наши исследования позволяют утверждать, что при длительности заболевания РА более 7 АГ развивается у большинства пациентов, причем чем выше активность процесса, тем выше уровень АД. Таким образом, адекватность противовоспалительной терапии имеет большое значение. Оказалось также, что степень повышения давления зависит от суммарной дозы использованных для лечения НПВС, метотрексата (МТ) и глюкокортикостероидов (преднизолона). В частности, после превышения суммарной дозы МТ более 1000 мг, преднизолона более 3500 мг и диклофенака выше 1500 мг практически всегда обнаруживается повышение систолического артериального давления. Интересно также отметить, что длительное сохранение активности РА сопровождается нарушением свертывающей системы крови в сторону повышения активности факторов свертывании крови (таких как ФВ и снижение ТАП). Следовательно, очень важно подавлять активность РА, однако выбор противовоспалительного препарата будет влиять на наличие кардиоваскулярной патологии. У пациентов с очень высокой активностью РА более выгодно (с позиции предотвращения появления высокого АД) использовать генно-инженерные биологические препараты, чем увеличивать до максимальных дозировок МТ или преднизолон.

Обращает на себя внимание зависимость частоты развития метаболического синдрома, ожирения и гиперхолестеринемии у больных РА в соответствии с дозой и длительностью использования ГКС. Этот факт оправдывает современную тенденцию к максимальному снижению показаний для использования глюкокортикостероидов в противовес все более широкому применению генно-инженерных биологических препаратов, которые у пациентов с агрессивным течением РА позволяют быстро снизить активность воспалительного процесса (суррогатного показателя сосудистых повреждений), значительно уменьшить необходимые дозы метотрексата и НПВС, что снижает и их влияние на кардиоваскулярные факторы риска.

Интересен также тот факт, что у больных РА с АГ даже при их длительном совместном течении практически не встречается значительное утолщение стенки миокарда, что может быть связано с преобладанием катаболических процессов, ограничением физической активности вследствие суставной патологии и высокой активности с увеличением концентрации основного провоспалительного фактора некроза опухоли-альфа.

Таким образом, результаты нашего исследования позволили сделать следующие выводы.

Течение артериальной гипертензии изменяется при дополнительном развитии такого аутоиммунного заболевания, как ревматоидный артрит. У больных РА имеются дополнительные («суррогатные») факторы, отрицательно влияющие на выраженность и тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы. Наиболее значимыми следует считать активность ревматологического процесса, адекватность ответа на противовоспалительную терапию, потребность в использовании глюкокортикостероидов. Суммарная доза и длительность приема ГКС влияют на развитие гиперхолестеринемии и ожирения, что может явиться дополнительным критерием в пользу применения генно-инженерных биологически активных препаратов в случаях высокой активности суставного иммунного процесса.

Л.Н. ЕЛИСЕЕВА, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь