Гиперурикемия при хронической сердечной недостаточности. Кардиоренальные эффекты аллопуринола

Цель. Изучить распространенность и выраженность гиперурикемии у пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ее связь с клиническими, лабораторными и гемодинамическими параметрами, оценить эффективность корригирующей терапии аллопуринолом. Материал и методы. Обследованы 215 больных ХСН II-IVФК (NYHA) и систолической дисфункцией, которые в зависимости от наличия или отсутствия гиперурикемии (уровень мочевой кислоты сыворотки ≥360 мкмоль/л у женщин и ≥ 420 мкмоль/л у мужчин) были разделены на две группы. Оценивались клинико-демографические, лабораторные, эхокардиографические показатели. 24 пациента принимали аллопуринол в дозе 400 мг/сутки в течение 3 месяцев, 22- составили группу контроля. Результаты. У 60,5% пациентов выявлена гиперурикемия, которая ассоциирована с повышенным уровнем креатинина (р<0,001), мочевины (р<0,001), N-аминотерминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (р=0,02), С-реактивного белка (СРБ) (р<0,001), сниженной расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФМDRD) (р<0,001) и дистанцией по данным, оцененной по данным 6-минутного теста с ходьбой ( 6-МТХ) (p<0,001), более высоким ФК NYHA и низкой фракцией выброса левого желудочка. Заключение. Гиперурикемия ассоциирована с нарастанием выраженности кардио-ренального синдрома при хронической сердечной недостаточности.

Введение

За последние десятилетия внимание исследователей было привлечено к нарушению пуринового обмена с повышением уровня МК у больных ХСН. По данным эпидемиологических исследований и регистров, распространенность гиперурикемии при ХСН может достигать 60 %. Являясь независимым предиктором смертности пациентов ХСН, сопоставимым по значимости с возрастом, почечной дисфункцией, ФВ и BNP, гиперурикемия стала рассматриваться как потенциальная терапевтическая цель [35].

Однако в настоящее время достаточной доказательной базы, позволяющей рекомендовать лечение бессимптомной гиперурикемии у пациентов ХСН с целью улучшения течения и прогноза ХСН, нет. Назначение аллопуринола разрешено к профилактике подагры у больных ХСН, несмотря на отсутствие данных о безопасности при длительном применении препарата [35]. Сохраняющийся интерес к этой проблеме подтверж­дается планированием многоцентровых исследований для окончательного решения вопроса о лечении бессимптомной гиперурикемии.

Согласно последним представлениям, в становлении и прогрессировании ХСН имеет значение ксантиноксидаза (КО) [30], а не МК, которая является “свидетелем” или маркером патологических процессов в организме, но не повреждающим агентом (наоборот, обладает антиоксидантными свойствами).

КО — фермент, при помощи которого происходит образование МК, является индуктором окислительного стресса, и образую­щиеся свободные радикалы оказывают прямое повреждающее действие на кардиомиоциты [30].

В связи с этим при ХСН представляется патогенетически обоснованным назначение ингибитора КО, снижающего уровень МК через подавление активности фермента. В нашей стране наибольшую популярность имеет аллопуринол — инги­битор КО, оказывающий урикодепрессивное действие, который назначается пациентам с подагрой.

Результаты завершившихся клинических исследований по лечению гиперурикемии ингибиторами КО (аллопуринол, оксипуринол) у пациентов с систолической ХСН противоре­чивы. До настоящего времени самым крупным среди них было OPT-HF 2008 (405 человек получали оксипуринол в большой дозе [600 мг] в течение 24 недель), в котором в целом были получены нейтральные результаты. В ряде других исследований имеются сведения об улучшении качества жизни, симпто­мов, систолической функции и лабораторных показателей, отражающих тяжесть пациентов ХСН и даже смертности на фоне корригирующей терапии ингибиторами КО в средних терапевтических дозах [10, 32, 33].

Цель исследования — изучить распространенность и выра­женность гиперурикемии у пациентов с систолической ХСН, ее связь с клиническими, лабораторными и гемодинамическими параметрами, а также оценить эффекты корригирующей терапии аллопуринолом.

Материал и методы

Были обследованы 215 пациентов: 130 (60,5 %) мужчин и 85 (39,5 %) женщин, средний возраст составил 67,3 ± 9,2 года с ХСН II—IV ФК, которые наблюдались в условиях Городской клинической больницы № 64 Москвы. Диагноз ХСН опре­делен в соответствии с Российскими национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН. От каждого пациента получено письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании.

В зависимости от наличия или отсутствия гиперурикемии были сформированы две группы. Первую группу составили 130 (60,5 %) больных с гиперурикемией, вторую —85 (39,5 %) пациентов без гиперурикемии. Из 46 больных 24 принимали аллопуринол в дозе 400 мг в течение 3 месяцев, 22 — составили группу контроля, получавших только стандартную терапию. Затем 46 пациентов с гиперурикемией, стабильным течени­ем ХСН и систолической дисфункцией были разделены на 2 группы в зависимости от наличия симптомов гиперурикемии (анамнез подагры с суставным синдромом).

Всем больным проведено клинико-лабораторное, физическое обследование, оценка 6-МТХ. Эхокардиографическое иссле­дование осуществлено на аппарате VIVID 7 (General Electrics, США). В сыворотке крови определен уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов, липидного профиля, СРБ, NT-proBNP и BNP. СКФ рассчитана по формуле MDRD. Сниженную функцию почек диагностировали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м². До начала терапии аллопуринолом и через 12 недель проведен 6-МТХ. На момент включения в иссле­дование пациенты находились на подобранном лечении, были клинически стабильны и находились в эуволемическом состоянии (стабильный вес, отсутствие отеков) в течение минимум месяца, не получавших корригирующую терапию урикодепрессивными препаратами и НПВП. В исследование пациенты с СКФ < 30 мл/ мин/1,73 м² и обострением подагры включены не были.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ ...

Е.А. Синютина, Л.Г. Александрия, Т.Г. Траянова, В.С. Моисеев