Терапия №6 / 2016
Гипотиреоз: начало заместительной терапии
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра эндокринологии лечебного факультета, г. Москва
Первичный гипотиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Лечение манифестного гипотиреоза подразумевает назначение заместительной монотерапии левотироксином, что обеспечивает поддержание компенсации заболевания. В статье обсуждается вопрос начала заместительной терапии при гипотиреозе для разных групп пациентов.
Как известно, при манифестном гипотиреозе назначается заместительная монотерапия левотироксином (L-T4). Рекомендуемая доза L-T4 в таком случае составляет 1,6–1,8 мкг/кг массы тела в день, при субклиническом гипотиреозе – около 1 мкг/ кг. Помимо выраженности дефицита тиреоидных гормонов, доза L-T4 будет зависеть от ряда других факторов, например этиологии гипотиреоза, возраста пациента. Так, при гипотиреозе, развившемся после тиреоидэктомии, для достижения компенсации потребуются более высокие дозы L-T4, чем при гипотиреозе вследствие аутоиммунного тиреоидита. В то же время у пациентов старшего возраста потребность в препарате может снижаться по ряду причин, при этом уменьшение дозы L-T4 может достигать 20%.
Отдельного внимания заслуживает вопрос о начале заместительной терапии, который до настоящего времени остается спорным. Если взять рекомендации Американской тиреоидной ассоциации 2014 г., то терапию L-Т4 рекомендовано начинать «с полной заместительной дозы или с неполной дозы с ее постепенным повышением до достижения целевого уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Переоценка принимаемой дозы L-T4 с контролем ТТГ через 4–6 нед необходима при значительной динамике массы тела, а также при наступлении беременности» [1].
По сути, принципы начала заместительной терапии и клинические рекомендации на этот счет базируются преимущественно на опыте многих поколений врачей. Исследования, посвященные изучению этого вопроса, были в основном ретроспективными, проспективные работы практически не проводились.
В литературе обсуждается несколько возможных подходов к началу заместительной терапии. Как правило, пациентам молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний может быть назначена сразу полная заместительная доза L-Т4, что в среднем составляет около 100–125 мкг. На практике чаще всего используется ступенчатый принцип, согласно которому L-Т4 назначают в дозе 50 мкг и в дальнейшем постепенно повышают до ...
