Гистерэктомия при перитонеальных спайках после операции кесарева сечения у пациенток с ожирением

В данной статье мы описываем опыт и эффективность проведения эндоскопической гистерэктомии с использованием транслюминального доступа через влагалище (vNOTES) у пациенток с ожирением, имеющих перитонеальные спайки после кесарева сечения. Проведение операции через влагалище сочетает в себе преимущества трансвагинальной и лапароскопической хирургии. Данный способ может стать операцией выбора у «сложных пациентов» с сопутствующей соматической патологией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. 
Цель: Описать и проиллюстрировать опыт проведения vNOTES для гистерэктомий у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения. 
Материалы и методы: Представлен собственный опыт проведения vNOTES для гистерэктомии, в котором приняли участие 19 пациенток в возрасте от 42 до 57 лет с рецидивирующей гиперплазией эндометрия и сопутствующими ожирением и спаечным процессом в малом тазу после кесарева сечения. Исследование проводилось на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №2 БГМУ Минздрава России.
Результаты: Преимуществами vNOTES для гистерэктомии у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения по сравнению с традиционными лапароскопическими операциями являются отсутствие троакар-ассоциированных осложнений, риск которых повышается при ожирении и наличии спаечного процесса в брюшной полости, послеоперационных осложнений, связанных с разрезом на передней брюшной стенке, малая кровопотеря, лучший косметический эффект ввиду отсутствия дополнительных разрезов на брюшной стенке, уменьшение боли, ранняя активация, быстрое восстановление и возвращение к повседневной деятельности.
Заключение: Технология vNOTES для гистерэктомии у пациенток с ожирением и перитонеальными спайками после кесарева сечения показывает себя как минимально инвазивный, эффективный и практичный подход к хирургическому лечению данного контингента больных. Она сочетает в себе преимущества как вагинальных, так и лапароскопических операций при сохранении низкой кровопотери, минимальных интраоперационных и послеоперационных осложнений. Преимущества, связанные с улучшенной визуализацией, повышенной маневренностью при проведении манипуляций и низкой частотой конверсий, делают ее убедительной альтернативой другим методам миниинвазивной хирургии. Однако для выработки четких показаний и противопоказаний, оценки эффективности, безопасности и долгосрочных результатов этого метода необходимы дальнейшие крупномасштабные многоцентровые проспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Вклад авторов: Мусин И.И. – разработка дизайна исследования, сбор материала; Берг Э.А. – написание статьи, статистическая обработка данных, сбор материала; Ящук А.Г. – разработка концепции исследования, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Колодяжная Е.А., Ханнанов А.Р. – сбор материала,  редактирование текста; Насырова С.Ф. – написание текста, редактирование; Попова Е.М., Молоканова А.Р. – статистическая обработка данных.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено локальным Этическим комитетом БГМУ Минздрава России. 
Согласие пациентов на публикацию: Все пациентки дали письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании, а также разрешение на публикацию результатов.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Мусин И.И., Берг Э.А., Ящук А.Г., Колодяжная Е.А., Насырова С.Ф., Попова Е.М., Молоканова А.Р., Ханнанов А.Р. Гистерэктомия при перитонеальных спайках 
после операции кесарева сечения у пациенток с ожирением.
Акушерство и гинекология. 2024; 9: 81-89
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.143

Удаление матки влагалищным доступом впервые было выполнено Conrad Langenbeck в 1813 г. [1] и получило распространение ввиду логичности и простоты доступа для удаления органа. Лапароскопический доступ появился значительно позднее; Harry Reich выполнил первую вагинальную гистерэктомию с помощью лапароскопии в 1989 г. и первую полную лапароскопическую гистерэктомию в 1993 г. [2]. Малоинвазивная хирургия имеет множество преимуществ по сравнению с лапаротомией, являясь методом выбора в лечении многих гинекологических заболеваний, и размер матки в настоящее время не должен быть фактором, исключающим применение ее в хирургическом лечении больных [3].

Вагинальная гистерэктомия на сегодня является подходом, рекомендованным ACOG (Амери­канским колледжем акушеров и гинекологов) и AAGL (Американской ассоциацией гинекологических лапароскопистов), когда это показано и возможно [4]. Однако, несмотря на указанные рекомендации и подтверждающие клинические данные, частота влагалищных гистерэктомий неуклонно снижается при незначительном снижении общего количества гистерэктомий по доброкачественным показаниям, что продемонстрировали исследователи из США. Авторы сообщают, что из всего количества гистерэктомий, выполненных по доброкачественным показаниям, только 12% были выполнены вагинально; 66% – лапароскопически или роботизированно [5, 6]. Некоторые из проблем, которые способствуют более редкому использованию вагинального доступа, включают недостаточную видимость и ограниченный доступ к анатомическим образованиям. Так, по некоторым литературным данным, доступ к яичникам и трубам может быть особенно сложным, а частота неудач достигать 36% [5].

Несомненно, лапароскопический доступ обеспечивает лучший анатомический обзор и более легкий доступ к соседним органам, однако зачастую связан с увеличением частоты общих интраоперационных (ранение мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, сосудов) и послеоперационных осложнений, конверсии на лапаротомию по сравнению с вагинальным доступом [7, 8].

В мире существуют различные мнения по поводу вагинальной гистерэктомии, а также относительно обучения этому хирургическому методу. В то же время общепризнано, что вагинальная хирургия – это экономически эффективный, минимально инвазивный подход к лечению различных гинекологических заболеваний [9]. По мнению Reich H., лапароскопическая гистерэктомия не показана в тех случаях, когда имеется возможность выполнить влагалищную гистерэктомию [10].

Преимуществами влагалищного доступа являются малая инвазивность, хороший косметический эффект вследствие отсутствия рубца на коже передней брюшной стенки [10]. Больные, перенесшие трансвагинальную операцию на органах малого таза, нуждаются в более коротком пребывании в стационаре, отличаются более низкими показателями боли и потребности в наркотических средствах после операции, ранним возвращением к физической активности [11]. Учитывая вышесказанное, гинекологическим обществам следует стремиться к достижению консенсуса относительно необходимости уделять приоритетное внимание вагинальной гистерэктомии как на практике, так и при обучении врачей [5].

Инновационным методом в области гинекологической малоинвазивной хирургии стала транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие – влагалище (Vaginal Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery, vNOTES), которая сочетает в себе преимущества трансвагинальной и лапароскопической хирургии. Многие ограничения вагинального доступа, включая наличие слепых проходов инструмента и ограниченное пространство влагалища, можно преодолеть с помощью vNOTES, избегая риска разрезов брюшной полости при традиционной лапароскопии [6]. Хирургия vNOTES в гинекологии, по сравнению со стандартной лапароскопией, связана с лучшим оперативным доступом, меньшей кровопотерей, сокращением продолжительности операции, меньшим риском осложнений после операции, уменьшением послеоперационной боли, ранней активацией и быстрым восстановлением пациентов [12, 13]. Она является операцией выбора у пациенток с ожирением из-за возможных осложнений при применении лапароскопического доступа [14].

С каждым годом увеличивается количество заболеваний, являющихся показанием к удалению матки, что в определенной степени связано с ростом соматической патологии, приводящей к нарушению функции репродуктивной системы. Одним из таких заболеваний является ожирение. Избыточная масса тела и ожирение, а также ассоциированные с ними метаболические нарушения являются актуальной проблемой современного здравоохранения, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний, в том числе гинекологически...

Мусин И.И., Берг Э.А., Ящук А.Г., Колодяжная Е.А., Насырова С.Ф., Попова Е.М., Молоканова А.Р., Ханнанов А.Р.