Глава 12. Дифференциальная диагностика острого живота в хирургии и гинекологии. Клинический случай некроза дивертикула Меккеля у девочки с подозрением на изолированный перекрут маточной трубы

11.10.2018
61

Основной причиной острого живота в детской гинекологии и хирургии, по данным литературы, являются перекрут придатков матки, апоплексия яичника, острый аппендицит, острый дивертикулит, инвагинация кишечника, кишечная непроходимость [1, 2, 3, 6, 7].

Перекрут придатков матки занимает 5-е место в структуре ургентной гинекологической патологии и встречается менее чем у 3% девочек. Особенностью перекрута является то, что это состояние встречается во всех возрастных группах. Изолированный перекрут маточной трубы — наиболее редкий вид перекрута, встречается по статистике 1:1,5 млн случаев. По данным иностранной литературы, причиной этого могут быть паратубарные кисты, располагающиеся в фимбриальном отделе, гидроили гематосальпинкс, патология связочного аппарата при дисплазии соединительной ткани [6, 7, 8].

Диагностика при изолированном перекруте маточной трубы представляет определенные сложности, так как болевой синдром может быть неярко выражен и при ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза также может не визуализироваться некротизированная маточная труба. Изолированный перекрут маточной трубы обычно приводит к увеличению ее диаметра, она приобретает веретенообразную форму, кроме того, в просвете начинает определяться гипоэхогенное содержимое. В некоторых случаях наблюдается утолщение стенок трубы. Отсутствующий или реверсивный диастолический кровоток обычно связан с гангренозными изменениями в стенке. Веретенообразное объемное образование, представляющее собой перекрученную маточную трубу, может визуализироваться отдельно от нормального яичника [6, 7, 8].

Частота встречаемости дивертикула Меккеля, по данным разных авторов, составляет 2% от все пороков развития, соотношение мальчиков и девочек примерно 2:1, в случае осложнений даже 5:1. В 50% случаев заболевание манифестирует у детей до 10 лет. В 12% случаев дивертикул Меккеля сочетается с другими врожденными пороками развития.

Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. При этом его чаще всего обнаруживают случайно во время ревизии брюшной полости у пациентов, оперируемых по поводу другой острой хирургической патологии. К осложнениям дивертикула Меккеля относятся пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией — 43%; кишечная непроходимость на фоне заворота и инвагинации — 25,3%; дивертикулит — 14%; свищ пупка — 3,4% [1—5].

Представляем клиническое наблюдение у девочки 15 лет, иллюстрирующее возможности применения лапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита и перекрута придатков. В экстренном порядке в приемное отделение МДГКБ поступил ребенок с жалобами на боли в нижних отделах живота и правой подвздошной области. В анамнезе также отмечен жидкий стул до 3 раз в сутки. Тошноты, рвоты не было. Температура не повышалась. При осмотре живот резко болезненный в правой подвздошной области и над лоном, не вздут, пассивно напряжен. Перитонеальные симптомы сомнительные. По данным лабораторной диагностики повышенные уровни маркеров воспаления (лейкоциты, СОЭ, С-рективный белок) не выявлены. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза определяются признаки свободной жидкости в незначительном количестве, параовариального кистозного образования слева, расцененного как маточная труба или параовариальная киста. Девочка госпитализирована в боксированное педиатрическое отделение с направляющим диагнозом «кишечная инфекция». При повторном УЗИ органов брюшной полости, выполненном через сутки, выявлено параовариальное образование до 7 см справа с признаками инфильтративных изменений, расцененное как воспалительно измененная маточная труба. Девочка переведена в отделение гинекологии с диагнозом «изолированный перекрут маточной трубы справа». Принято решение о проведении диагностической лапароскопии. Интраоперационно выявлено: матка и придатки без признаков воспаления, нормальных размеров. Обнаружена неизмененная фиброма правого яичника размером до 1 см, удалена с использованием биполярной коагуляции. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости отмечается гиперемия и незначительный отек червеобразного отростка, расположенного в правой подвздошной ямке (рис. 1).

При осмотре дистального отдела подвздошной кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла по противобрыжеечному краю выявлен гангренозно измененный дивертикул Меккеля на узком основании длиной до 7 см (рис. 2).

Брыжейка дивертикула лигирована и пересечена с использованием биполярного коагулятора. На основание мобилизованного дивертикула наложены две лигатуры, дивертикул отсечен и удален из брюшной полости через 10 мм троакар (рис. 3).

Брюшная полость тщательно санирована и ушита. В послеоперационном периоде девочке проводилась антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия в течение 5 дней. На фоне проводимого лечения состояние ребенка улучшилось, по данным контрольного УЗИ органов брюшной полости и малого таза признаков воспалительных изменений не выявлено. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 6 послеоперационные сутки.

Таким образом, всем девочкам с клинической картиной острого живота показано выполнение диагностической лапароскопии независимо от результатов лабораторной диагностики и УЗИ, что соответствует общепринятым канонам в практике детских гинекологов и федеральным рекомендациям Российской ассоциации детских хирургов. При проведении лапароскопии необходима тщательная ревизия органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии. В большинстве случаев, по нашему опыту, возможно выполнение лечебного этапа лапароскопии без перехода на открытую операцию.

Список литературы

  1. Блинников О.И. Лапароскопическая диагностика неотложных заболеваний органов брюшной поло- сти. Педиатрическая 2000. № 2. С. 20—23.
  2. Вербицкая Д.А. Дивертикул Меккеля. Хирургия. 2003. № 3. С. 15—17.
  3. Дронов А.Ф., Поддубный А.В., Котлобовский В.И., Альманат К.А., Ярусовский П.П. Видеолапароскопи- ческие операции при патологии дивертикула Меккеля у детей. Хирургия. 2000. № 7. С. 19—21.
  4. Ращупкина А.Е., Дронова А.Ф. Использование лапароскопии для диагностики и лечения Меккелева дивертикула у детей. Хирургия. 2004. № 7. С. 26—27.
  5. Bouvy L. Распространенность, осложнения Меккелева дивертикула // Русский медицинский журнал. 2001. № 8. С. 10—11.
  6. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Абдоминальный синдром у детей и под- ростков вследствие гинекологической патологии. Ошибки диагностики и лечения. Акушерство и ги- некология. 2012. 2: 96—101.
  7. Адамян Л.В., Поддубный И.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Фатькина О.А. Соче- танная воспалительная патология червеобразного отростка и придатков матки у девочек. V Научно- практическая конференция «Эндокринологические аспекты в педиатрии». С. 39.
  8. Poonai N. MD., Poonai C. Bsc., Lim R. MD., Lynch T. MD. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature. Can J. Surg. Vol. 56, No 2 April 2013.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь