Глава 14. Особенности диагностики и лечения гомозиготной метгемоглобинемии у детей

11.10.2018
42

Каждая молекула гемоглобина содержит четыре атома железа, которые необходимы для переноса кислорода (рис. 1). В нормальных эритроцитах железо в гемоглобине двухвалентное (Fe 2+), способно самопроизвольно превращаться в трехвалентное (Fe 3+). Когда гемоглобин содержит трехвалентное железо, он является метгемоглобином. Растворимая изоформа цитохрома b5-редуктазы превращает метгемоглобин в гемоглобин, способный переносить кислород к тканям [2, 5].

ВВЕДЕНИЕ

Метгемоглобинемия, ассоциированная с дефицитом NADH-цитохром-b5-редуктазой (метгемоглобинредуктазой), — редкое аутосомнорецессивное заболевание, характеризующееся сниженной способностью крови переносить кислород, клинически проявляющейся цианозом и гипоксией [1, 2, 6].

Существуют два типа дефицита метгемоглобинредуктазы (табл. 1) [1, 5].

Первый тип выявляет дефект растворимой части фермента, ограничивается патологией эритроцитов и хорошо переносится больными. При втором типе дефект касается водорастворимой и мембранной форм фермента. Последняя широко используется в организме. Эта изоформа необходима для многих химических реакций, включая распад и образование жирных кислот, образование холестерина и распад различных молекул и лекарств. Вследствие этого второй тип сопровождается неврологическими проявлениями: микроцефалией, умственной отсталостью, задержкой психомоторного развития, мышечной дистонией и хореоатетозом [3, 4].

Под нашим наблюдением находились 2 ребенка с гомозиготной метгемоглобинемией.

Симптомокомплекс Миланы Л., 2 года 10 мес, при поступлении в МДГКБ 11.02.2017

С рождения диффузный цианоз кожи, нарастающий при ОРВИ и КИНЭ.

«Барабанные палочки», «часовые стекла». Кровь шоколадного цвета.

Отставание физического развития.

По м/ж диагноз «бронхиальная астма?

„Одышечно-цианотические“ приступы. Полицитемия? Эритроцитоз».

ВПС: минимальный ДМПП без нарушения систолической функции.

Анамнез:

Ребенок от 6 беременности (3 м/а, 2 с/а), протекавшей на фоне угрозы прерывания с 19 нед.

Сибс от 7 беременности, мальчик, здоров. Раннее развитие по возрасту.

На грудном вскармливании до 1,5 лет. Строгая гипоаллергенная диета (кролик, рис, вода). Непереносимость лактозы, сахарозы.

Токсикологический анамнез: контакт с нитрои аминопроизводными бензола, передозировку анестезина, противомалярийных препаратов мать отрицает.

Объективный осмотр. Состояние среднетяжелое. Физическое развитие низкое. Кожа и слизистые цианотичные на бледном фоне, чистые от сыпи. Сердечно-легочная деятельность компенсирована. Мягкий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Гепатоспленомегалии нет. Физиологические отправления в норме. Неврологичекий статус: менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. Зрачки симметричные, нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Сила мышц 5 баллов во всех группах, дистонии нет.

Инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки: без очаговых и инфильтративных изменений.

Электрокардиография: синусовая аритмия. Эхокардиография: деффект межпредсердной перегородки без нарушения систолической функции. Полости сердца не расширены. Патологических образований нет.

Симптомокомплекс Мансура З., 1 год 2 мес, при поступлении в МДГКБ 02.03.2017

Диффузный цианоз кожи с рождения, нарастающий при ОРВИ.

Кровь шоколадного цвета.

«Барабанные палочки», «часовые стекла». Эпизоды апноэ.

Вялость, слабость, мышечная дистония, гипотония.

Задержка психомоторного и речевого развития.

Диагноз по м/ж «врожденное нарушение обмена веществ? Врожденная патология нервной системы? „Истинный эритроцитоз“?»

Анамнез:

Ребенок от 2 нормально протекавшей беременности, срочных самостоятельных родов. Слабость родовой деятельности, гипоксия плода.

Вес при рождении 3900 г, рост 54 см.

Сибс от 1 беременности — девочка, здорова. По м/ж наблюдается у невролога с ДЗ: ДЦП? ЗПМР.

По м/ж 02.03.2017 диагноз «истинный эритроцитоз».

Переведены в ОРИТ МДГКБ в связи с нарастанием ДН и НК (пневмония).

Токсикологический анамнез: контакт с нитрои аминопроизводными бензола; передозировку анестезина, противомалярийных препаратов мать отрицает.

Объективный осмотр. Состояние тяжелое за счет тканевой гипоксии, ДН 1 ст., НК 1 ст. Физическое развитие низкое. Кожа и слизистые цианотичные на бледном фоне, чистые от сыпи. Стигмы дисэммбриогенеза: близко посаженные глаза, неправильный рост волос, деформация черепа с тенденцией к микроцефалии. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы (течение пневмонии). Тоны сердца ясные, ритмичные. Синусовая тахикардия. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Гепатоспленомегалии нет. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. Тонус мышц снижен OD=OS. Сухожильные рефлексы высокие, S=D. Патологические рефлексы: Бабинского слева+] ДЦП? ГИП ЦНС? ЗПМР.

У мальчика проведен поиск врожденной патологии, исключены:

  • структурные аномалии головного мозга (КТ, МРТ);
  • патология периферической нервной системы (ЭНМГ);
  • эпилепсия (ЭЭГ);
  • наследственные болезни обмена веществ (анализ органических кислот в моче, тандемная масс-спектрометрия; ферментный анализ на болезнь Помпе, болезнь Краббе); спинальная мышечная атрофия (поиск делеций в гене SMN1).

Инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки: течение двусторонней прикорневой пневмонии, в динамике реконвалесценция.

Электрокардиография: синусовая аритмия. Эхокардиография: Структурных и гемодинамических нарушений не выявлено. Патологических образований нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Милана. Аскорбиновая кислота в таблетках 30 мг/(кгxсут) на 1—2 приема № 3, далее поддерживающая доза 10 мг/(кгxсут) по 2 нед в месяц постоянно.

Мансур. Аскорбиновая кислота в ампулах для парентерального введения 30 мг/кг в/в капельно № 7, далее поддерживающая доза 10 мг/(кгxсут) в таблетках по 2 нед в месяц постоянно.

Результаты. При обследовании в отделении у обоих детей выявлен высокий уровень метгемоглобина (40% при поступлении), гемоглобина (190—180 г/л). Исключены сердечнососудистые и бронхолегочные причины цианоза. У обоих детей выявлена нулевая активность фермента метгемоглобинредуктазы. У мальчика с микроцефалией, задержкой психомоторного развития и мышечной дистонией исключены структурные аномалии головного мозга, периферической нервной системы, наследственные болезни обмена веществ и спинальная мышечная атрофия, что, вероятнее всего, обусловлено наличием у ребенка 2 типа гомозиготной метгемоглобинемии.

На фоне лечения высоким дозами аскорбиновой кислоты уровень метгемоглобина снизился до 18—20%, уровень общего гемоглобина снизился до 150—160 г/л.

ВЫВОДЫ

Гомозиготная метгемоглобинемия с рождения проявляется цианозом и гипоксией тканей, усиливающаяся на фоне бронхолегочных и кишечных заболеваний.

Цианоз и признаки гипоксии при отсутствии сердечно-легочной патологии — показания к исследованию метгемоглобина в анализе кислотно-щелочного состояния.

Вследствие работы компенсаторных систем уровень общего гемоглобина и эритроцитов у детей с метгемоглобинемией выше нормы, что ошибочно расценивают как идиопатический эритроцитоз.

Существуют 2 типа гомозиготной метгемоглобинемии. Первый сопряжен исключительно с гемоглобинопатией, второй сопровождается неврологической симптоматикой.

В современных условиях при отсутствии метиленового синего для внутривенного введения как антагониста метгемоглобина лечение проводится высокими дозами аскорбиновой кислоты с дальнейшим переводом на поддерживающие дозы курсами 2 раза в год.

Список литературы

  1. Benz E.J. Jr., Ebert B.L. Hemoglobin varients associated with hemolytic anemia, altered oxygen affinity, and methemoglobinemias. In: Hoffman R., Benz E.J. Jr, Silberstein L.E., Heslop H.E., Weitz J.I., Anastasi J., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:chap 41.
  2. Mary Denshaw-Burke M.D. FACP Methemoglobinemia Treatment & Management Medscape. 2016.
  3. Shonola S. Da-Silva, Imran S. Sajan, Joseph P. Underwood III. Congenital Methemoglobinemia: A Rare Cause of Cyanosis in the Newborn—A Case Report. Pediatrics. August 2003;112(2).
  4. Ash-Bernal R. et al. «Acquired methemoglobinemia: a retrospective series of 138 cases at 2 teaching hospitals.» Medicine. 83.5(2004):265-273.
  5. Denshaw-Burke M. et al. «Methemoglobinemia» Medscape. 27 Jul. 2011.
  6. Verive M.J. et al. «Pediatric Methemoglobinemia» Medscape. 14 Nov. 2011.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь