Глава 26. Каверзное инородное тело пищевода у годовалого ребенка

Представлено клиническое наблюдение необычного инородного тела: скрепкообразный кусок толстой металлической проволоки размером 16x27 мм с пенетрацией его дистального конца в стенку пищевода и сдавлением наполовину просвета средней части трахеи у ребенка 1 года. Проведено комплексное обследование, включающее рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Выполнено эндоскопическое вмешательство с удалением инородного тела пищевода. Пост манипуляционных осложнений не было.

Цель: представить редкий случай наблюдения необычного инородного тела пищевода у годовалого ребенка.

Инородные тела пищеварительного тракта — одна из распространенных причин для выполнения внутрипросветного исследования верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. Неотложное удаление инородного тела показано при опасности возникновения аспирации в дыхательные пути и перфорации полого органа острыми краями, клинических проявлений, или факта проглатывания дисковых батареек, двух и более магнитов, с вероятностью развития обструкции, формирования некроза или свищей как в верхнем, так и в нижнем отделах пищеварительного тракта, требующих хирургического вмешательства плоть до резекции кишечника (1, 2, 3).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Мальчик Л., 1 год, поступил в 3 хирургическое отделение Морозовской ДГКБ ДЗ Москвы с жалобами на осиплость голоса, дистанционные хрипы, кашель, дисфагию, гиперсаливацию.

Из анамнеза известно, что у ребенка на протяжении 4 мес отмечается кашель, трудность при глотании, гиперсаливация. Получал стационарное лечение по месту жительства с диагнозом ларингит. Самостоятельно обратились в приемное отделение Морозовской ДГКБ, где было выполнено рентгенологическое исследование, определившее инородное тело пищевода на уровне С7-Th3 (рис. 1). Госпитализирован в 3 хирургическое отделение в экстренном порядке.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,8°С. Дополнительные данные: ребенок на осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Геморрагический синдром отсутствует. Видимые слизистые не изменены. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные ритмичные звучные, шумы не выслушиваются. Система органов дыхания: в легких аускультативно дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, единичные свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.

По дежурству в отделении выполнена бронхоскопия, которая показала только сдавление просвета мембранозной части в с/з трахеи на половину. При эзофагоскопии (рис. 2) на уровне верхней и средней трети обнаружено инородное тело в виде куска толстой проволоки. Проксимальный конец был свободно расположен в просвете пищевода, а его дистальный конец глубоко погружен в стенку органа на уровне средней трети с выраженными грануляционными разрастаниями окружающей слизистой оболочки. Ситуация была консультирована с руководителем хирургической службы (по телефону) по представленным эндофото. Учитывая высокий риск развития кровотечения и перфорации стенки пищевода, решено выполнить удаление инородного тела в отсроченном порядке после проведения дополнительного обследования.

Утром следующего дня с целью уточнения расположения и локализации инородного тела по отношению к прилегающим сосудам и органам средостения ребенку была выполнена компьютерная томография: в просвете пищевода на уровне Th1-5 определяется инородное тело металлической плотности неправильной формы с загнутыми краями (рис. 3). Проксимальный и дистальный концы расположены в непосредственной близости к заднелатеральной стенке трахеи. Стенка пищевода утолщена, деформирована. Структуры средостения дифференцированные, жидкости не определяется. В заключение: инородное тело средней трети пищевода. Стеноз средней трети трахеи. Учитывая близость расположения концов инородного тела у трахеи, ее выраженную деформацию и сужения, а также утолщение стенок пищевода, нельзя исключить перфорацию его стенки. Учитывая данные обследования, ребенку показано эндоскопическое удаление инородного тела пищевода. Под общим обезболиванием и эндотрахеальной интубацией видеоэзофагогастродуоденоскоп проведен в пищевод до границы его верхней и средней трети, в просвете визуализируется свободный конец окисленной металлической проволоки. Противоположный конец провода погружен в инфильтрированно измененную стенку пищевода. С помощью захватывающего форцепта типа «крысиный зуб» в несколько этапов инородное тело зафиксировано и извлечено наружу (рис. 4).

При контрольном эндоскопическом осмотре после удаления инородного тела: сужение просвета пищевода за счет воспалительных изменений стенки пищевода в месте удаленного инородного тела, не препятствующее прохождению видеоэндоскопа диаметром 8,8 мм. Геморрагический гастрит кардиального и фундального отделов желудка. Рекомендовано наблюдение дежурного хирурга, парентеральное питание, терапия ингибиторами протонной помпы.

В течение последующих пяти послеоперационных суток в отделении проводилась антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия с положительным эффектом. Состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок активен, рвоты не было. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводятся во все отделы, единичные свистящие хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Область почек визуально не изменена. Живот не вздут, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез в норме. Стул не нарушен.

При динамическом ультразвуковом исследовании в послеоперационном периоде: в проекции доступных визуализации структур средостения патологических включений, признаков инфильтративных изменений и жидкостного компонента не определяется, доступные визуализации фрагменты пищевода не изменены, щитовидная железа, тимус без структурных изменений. Ребенок выписан с выздоровлением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявление необычных инородных тел пищеварительного тракта требует взвешенного решения и необходимого дополнительного обследования для их успешного малоинвазивного удаления у детей.